方劑不可生搬硬套

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「地八山山四,丹苓澤瀉三」(熟地八錢、山藥及山茱萸肉各四錢,丹皮、茯苓、澤瀉各三錢),這是我在上海學習方劑學背的一首湯歌。從藥到醫,從浦江到香江,中醫藥這條艱辛道路,令我每天必有一得。

人在長期實踐中留給我們的寶貴經驗是十分豐富的,但是我們真正繼承下來,並加以運用發展太少了。中醫典籍浩如煙海,往往皓首難窮究竟。二十多年來,深感慚愧,所知者僅是滄海一粟。

一位朋友曾問我對飲片複方沖劑的看法。我對飲片沖劑還沒有資格作評論,但對複方沖劑還是持批評態度。

用古方 酌情加減化裁

前人的許多方劑,組織嚴謹,配伍巧妙,直到今天,依法使用,仍有良效。但是,我們在使用這些方劑時,也應注意古今生活不同,社會環境不同,人的稟賦不同,飲食、居住、病因等也均有不同。所以,我們在臨床上運用前人的方劑時,既要學習掌握前人關於方劑的法度規矩,嚴謹的組方理論和寶貴的臨床經驗,又要注意運用中醫理論按照辨證論治的方法,結合具體情況,對前人的方劑進行加減裁化而靈活運用,才能使方證合宜,提高療效。

中國醫藥學幾千年來逐步形成了「辨證論治」的獨特醫療體系,作為中醫師,病人找你是讓你為他辨證之後開加減化裁之方,而不是現成的(古方分量、組合)複方。其次,我們中醫師在每天開方的同時也是一種對技術的操練和累積,如果我們只知道每天寫「桂枝湯」、「增液湯」,相信長久下去,臨床技術一定得不到長進,最後吃虧的還是中醫師自己。

香港的氣候和季節與內地不同,生活習慣和飲食居住也有特點,醫師在選方時應以考慮:

  • 加 —— 即在原方中加一二味藥的用量
  • 減 —— 即在原方中減去一二味藥物的用量(加減二法中,有藥味的加減,有藥量的加減。有時藥味雖沒有加減,但藥量有分輕重的不同,則方意、功用均完全不同,需要注意。)
  • 裁 —— 裁如裁衣服,即在原方上裁去目前不需要的部分藥物。
  • 採 —— 採亦稱摘,即是在保留原方主要藥物的基礎上,再把其他方劑中功效最突出或配伍最巧妙的部分採摘過來。
  • 穿 —— 就是把所有需要的二三個藥方的主要部分,有主次、輕重地穿插起來成為一方。例如我個人體會「麻杏甘湯」中,拿走石膏,再加「二陳湯」,加起來就是一條治療咳嗽並有化痰作用的臨床方。
  • 化 —— 化是方法也是要求。上述的加、減、裁、採、穿,有時可以單獨使用,有時要配合使用。這就需要靈活運用,切忌死板。

良方出神入「化」

中醫師是專業人士,不是中成藥零售商,對所選用的方劑,經過加減或採裁的變化後,還要注意力爭達到「化」,也就是把經過變化的藥方,除再次與證候、治法、人、地、時等多種情況進行分析,核對無誤外,還要仔細分析藥方中各藥的組織配伍和藥力比重、用量輕重,先煎後下及炙、包、研、炒等是否合適,各藥之間以及與證候、治法之間是否有著有機的聯繫,能否達到發揮其最大的治療特長,糾正原方藥所短等等,使藥方比原方更符合治療的要求。

前人曾用「出神入化」來讚譽這些經過變化而取得良效的方劑。有些著名的方劑,就往往是在「化」中出來的,例如我們最常用的「補中益氣湯」、「陽和湯」、「生化湯」等各方。如果我們借用化學名詞的概念來幫助理解的話,「化」也就是要求把方劑的藥物組成、配伍、變化,與證候、治法等達到「化合」的水平,而不是把一些藥物彼此孤立地「混合」在一起。

在臨床運用前人的方劑時,還應根據具體證情隨證加減,靈活變化。有人主張方不在多,貴乎加減得法。我們在選用前人方劑時,決不可生搬硬套,原方照抄。當然病情證候非常符合原方主治時,也可以使用原方劑,但藥物的劑量也常常因人、因時、因地等情況的不同而與原方不同。所以絕對地、一字不變地搬用原方的情況是很少的,絕大多數的情況下要靈活加減,隨證變化。

三方隨證加減治病

記得多年前與教授一起診斷一位女病人,病人在乳房下方,沿第6、7走行方向生有一個像牛角狀硬塊,已有5年之久。經辨證認為是由於肝氣鬱滯,氣痰凝結,久病入血,氣、痰、血互相積結而成。教授根據疏肝行氣,消痰散結的治則,選用了「柴胡疏肝散」的柴胡、香附、枳殼行氣疏肝,又加入石決明滋肝陰、潛肝陽,以助調肝行氣之力。為了加強行氣作用而比原方加重了香附和枳殼的用量,第三劑時考慮到病人素有高血壓,恐柴胡的升陽作用對高血壓不利(香港目前對柴胡並沒有進行加醋炮製),故用鬱金而棄柴胡。為了增強化痰作用,原方加白芥子辛通走散,行氣豁痰。

為消除腫塊,除了用行氣消痰之品外,又把具有解鬱柔肝,軟堅散結,消痰作用的「消瘰丸」結合起來,以加強消除腫塊的作用。因久病入血,非用活血散瘀之品不能促其消散,故在後期又用了化癥消積的藥物。又考慮病已5年之久,不需要藥力集中,而需要藥力持久,故另加服「白金丸」。本例的處方實際上是「柴胡疏肝散」、「消瘰丸」、「白金丸」三方的隨證加減,在藥量上也因人、因證而異,進行調整。病人在半年裡,硬塊逐漸消失,後服九劑保健。

配合時宜

在臨床上,根據證情的變化和治法的要求,一時選不到與證、法比較吻合的方劑時,或是雖已用過不少前人的方劑,但療效不理想時,就需要根據證候、治則的要求,按照處方組織規律和藥物配伍宜忌,汲取古今名方的經驗,結合臨床經驗,自己組創新方。

總之,既要虛心全面地學習,繼承前人組織方劑,運用方劑的寶貴經驗,在經過大量的臨床實踐,取得了一定的經驗,有了較深刻的體會後,還要有創新精神,在臨床需要時敢於組創新方,以提高療效,並要總結創製新方的經驗,找出新的規律,以逐漸補充前人的不足。歷代醫家如沒有創新精神,豈能使今天的中國醫藥學寶庫這般豐富?所以說,我們全面地學習和繼承它,是為了更好地發揚和光大它,沒有創新,中醫藥學術將停滯不前。

孔子曰:「十室之邑,必有忠信。」相信在同行們的努力下,中醫藥這枝奇葩在香港不是孤芳自賞。攜同西醫學,共同為香港市民的健康盡自己的職責。3

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