方剂不可生搬硬套

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「地八山山四,丹苓泽泻三」(熟地八钱、山药及山茱萸肉各四钱,丹皮、茯苓、泽泻各三钱),这是我在上海学习方剂学背的一首汤歌。从药到医,从浦江到香江,中医药这条艰辛道路,令我每天必有一得。

人在长期实践中留给我们的宝贵经验是十分丰富的,但是我们真正继承下来,并加以运用发展太少了。中医典籍浩如烟海,往往皓首难穷究竟。二十多年来,深感惭愧,所知者仅是沧海一粟。

一位朋友曾问我对饮片复方冲剂的看法。我对饮片冲剂还没有资格作评论,但对复方冲剂还是持批评态度。

用古方 酌情加减化裁

前人的许多方剂,组织严谨,配伍巧妙,直到今天,依法使用,仍有良效。但是,我们在使用这些方剂时,也应注意古今生活不同,社会环境不同,人的禀赋不同,饮食、居住、病因等也均有不同。所以,我们在临床上运用前人的方剂时,既要学习掌握前人关于方剂的法度规矩,严谨的组方理论和宝贵的临床经验,又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法,结合具体情况,对前人的方剂进行加减裁化而灵活运用,才能使方证合宜,提高疗效。

中国医药学几千年来逐步形成了「辨证论治」的独特医疗体系,作为中医师,病人找你是让你为他辨证之后开加减化裁之方,而不是现成的(古方分量、组合)复方。其次,我们中医师在每天开方的同时也是一种对技术的操练和累积,如果我们只知道每天写「桂枝汤」、「增液汤」,相信长久下去,临床技术一定得不到长进,最后吃亏的还是中医师自己。

香港的气候和季节与内地不同,生活习惯和饮食居住也有特点,医师在选方时应以考虑:

  • 加 —— 即在原方中加一二味药的用量
  • 减 —— 即在原方中减去一二味药物的用量(加减二法中,有药味的加减,有药量的加减。有时药味虽没有加减,但药量有分轻重的不同,则方意、功用均完全不同,需要注意。)
  • 裁 —— 裁如裁衣服,即在原方上裁去目前不需要的部分药物。
  • 采 —— 采亦称摘,即是在保留原方主要药物的基础上,再把其他方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。
  • 穿 —— 就是把所有需要的二三个药方的主要部分,有主次、轻重地穿插起来成为一方。例如我个人体会「麻杏甘汤」中,拿走石膏,再加「二陈汤」,加起来就是一条治疗咳嗽并有化痰作用的临床方。
  • 化 —— 化是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿,有时可以单独使用,有时要配合使用。这就需要灵活运用,切忌死板。

良方出神入「化」

中医师是专业人士,不是中成药零售商,对所选用的方剂,经过加减或采裁的变化后,还要注意力争达到「化」,也就是把经过变化的药方,除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析,核对无误外,还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重,先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适,各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系,能否达到发挥其最大的治疗特长,纠正原方药所短等等,使药方比原方更符合治疗的要求。

前人曾用「出神入化」来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂,就往往是在「化」中出来的,例如我们最常用的「补中益气汤」、「阳和汤」、「生化汤」等各方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话,「化」也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化,与证候、治法等达到「化合」的水平,而不是把一些药物彼此孤立地「混合」在一起。

在临床运用前人的方剂时,还应根据具体证情随证加减,灵活变化。有人主张方不在多,贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时,决不可生搬硬套,原方照抄。当然病情证候非常符合原方主治时,也可以使用原方剂,但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况是很少的,绝大多数的情况下要灵活加减,随证变化。

三方随证加减治病

记得多年前与教授一起诊断一位女病人,病人在乳房下方,沿第6、7走行方向生有一个像牛角状硬块,已有5年之久。经辨证认为是由于肝气郁滞,气痰凝结,久病入血,气、痰、血互相积结而成。教授根据疏肝行气,消痰散结的治则,选用了「柴胡疏肝散」的柴胡、香附、枳壳行气疏肝,又加入石决明滋肝阴、潜肝阳,以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量,第三剂时考虑到病人素有高血压,恐柴胡的升阳作用对高血压不利(香港目前对柴胡并没有进行加醋炮制),故用郁金而弃柴胡。为了增强化痰作用,原方加白芥子辛通走散,行气豁痰。

为消除肿块,除了用行气消痰之品外,又把具有解郁柔肝,软坚散结,消痰作用的「消瘰丸」结合起来,以加强消除肿块的作用。因久病入血,非用活血散瘀之品不能促其消散,故在后期又用了化症消积的药物。又考虑病已5年之久,不需要药力集中,而需要药力持久,故另加服「白金丸」。本例的处方实际上是「柴胡疏肝散」、「消瘰丸」、「白金丸」三方的随证加减,在药量上也因人、因证而异,进行调整。病人在半年里,硬块逐渐消失,后服九剂保健。

配合时宜

在临床上,根据证情的变化和治法的要求,一时选不到与证、法比较吻合的方剂时,或是虽已用过不少前人的方剂,但疗效不理想时,就需要根据证候、治则的要求,按照处方组织规律和药物配伍宜忌,汲取古今名方的经验,结合临床经验,自己组创新方。

总之,既要虚心全面地学习,继承前人组织方剂,运用方剂的宝贵经验,在经过大量的临床实践,取得了一定的经验,有了较深刻的体会后,还要有创新精神,在临床需要时敢于组创新方,以提高疗效,并要总结创制新方的经验,找出新的规律,以逐渐补充前人的不足。历代医家如没有创新精神,岂能使今天的中国医药学宝库这般丰富?所以说,我们全面地学习和继承它,是为了更好地发扬和光大它,没有创新,中医药学术将停滞不前。

孔子曰:「十室之邑,必有忠信。」相信在同行们的努力下,中医药这枝奇葩在香港不是孤芳自赏。携同西医学,共同为香港市民的健康尽自己的职责。3

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