误诊阑尾炎?

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在急症室中曾发生了一个有趣的个案,后来病人到法院提出诉讼。由于病历中详实记录所有的诊疗过程均符合医疗常规,检察官认为医生已完全尽了临床医生该尽的一切责任为病人诊治,没有疏忽,所以判决不作起诉。在此把个案和大家分享一下。

个晚上23时46分,病人到达医院急症室,主诉当天晚餐后呕吐及腹泻,当时身体理学检查体温36.5℃,无发烧,腹壁柔软,腹部无压痛,肠蠕动声音较快。病人经治疗后,上吐下泻的症状明显改善,而且自他挂号入急症室至出院离开急症室期间,并没有出现任何腹痛及发烧症状,前后经过两次床边诊察亦无任何腹部压痛现象。根据当时的所有临床观察所得,急症室医生当时下的诊断为急性肠胃炎。医生在替病人治疗,使其上吐下泻的症状得以改善并叮咛病人「若不适,速回诊」之责任后,才于翌日凌晨1时45分同意病人回家休息观察。

后续发展

病人回家约7个小时后因出现先前没有的右下腹痛症状,再度回到急症室就医,这个时候,病人有恶心感,但没有腹泻,身体理学检查右下腹出现先前没有的压痛,而被诊断为急性阑尾炎,进一步接受手术治疗。

这个案件中,病人之所以提告,主要是因为一般民众和医疗照护者之间,对于急性阑尾炎此病的发病过程及致病机转在认知上有相当的落差,容易从直觉上产生误会。而急性阑尾炎又是一种每个人,不分男女老幼,都有机会遇上的疾病,故趁这个机会在此跟大家分享与此病有关的种种医学常识,以增进医病之间彼此的了解。

会肌饿不会是阑尾炎

根据医学文献明确记载,发生急性阑尾炎时,最早期的症状往往是由于阑尾收缩或阑尾管腔扩张引起的内脏型腹痛,大多仅局限于肚脐周围或上腹部。常并发排便或排气感,但排便排气却不能减轻疼痛。当发炎症状波及腹膜层时,疼痛随活动或咳嗽而加剧,往往转移至右下腹(图1)。病人此时将出现厌食症状,有一句医学名言:A hungry patient does not have acute appendicitis!(有肌饿感觉的病人一定不会正在罹患急性阑尾炎)。

50-60%的病人有恶心、呕吐。由于阑尾的解剖位置因人而异,除大部分长在右下腹外,也有位于骨盆腔深部,盲肠后方,甚至在怀孕期间被子宫顶到右上腹。因此若阑尾毗邻膀胱,发炎时可能引起频尿或排尿不适。若阑尾毗邻乙状结肠,发炎时可能引起腹泻,临床上容易与急性肠胃炎产生混淆。注意:如果阑尾位在盲肠后方或骨盆腔深部,病人可能完全没有腹部压痛。

急性阑尾炎患者体温往往正常或轻度增高(37.2-38℃),但若体温超过38℃,则很可能已经发生穿孔。而一旦发生穿孔,就会导致局部性或弥漫性腹膜炎,临床上出现腹部肌肉强直和触痛加剧的症状。阑尾因发炎而穿孔很少发生在症状出现24小时内,但症状出现48小时后穿孔率可高达80%。两岁以下婴幼儿穿孔和弥漫性腹膜炎的发生率为70-80%,只要有腹泻、呕吐和腹痛的婴幼儿和小孩就应高度怀疑本病,发烧比起成年人更为常见,往往会出现腹胀现象。另一方面,70岁以上的长者阑尾穿孔率可高达30%,但却往往因为腹部疼痛及触痛不明显而延误诊断。急性阑尾炎在孕妇的发生率约为1000个妊娠个案出现一位,由于怀孕本身就常发生轻微腹部不适、恶心和呕吐,加上阑尾有可能会被子宫顶到右上腹,容易造成延误诊断。妊娠的后3个月中,急性阑尾炎的死亡率最高。据统计,急性阑尾炎无并发穿孔的死亡率仅为0.1%,一旦发生穿孔的总死亡率则可高达3%,而在老年病患身上更可增至15%。

引起腹痛的疾病

临床上,我们必须鉴别急性阑尾炎与好几种引起腹痛的疾病,例如:女性患者的骨盆腔发炎、Gaafian卵泡破裂引起的痛经、黄体囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位、子宫外孕、急性肠系膜淋巴结炎、急性肠胃炎、急性憩室炎、输尿管结石等,种类繁多。而且在发病初期不容易鉴别诊断,因此教科书一般建议对可疑病例观察4-6小时。事实上,在替疑是急性阑尾炎病患开刀时,经常会发现并非阑尾发炎,而是别的致病原因,依发生率由高至低顺序为:

  1. 急性肠系膜淋巴结炎
  2. 无任何腹内病灶
  3. 骨盆腔发炎
  4. Gaafian卵泡或黄体囊肿破裂
  5. 急性肠胃炎

大家或者会好奇问,既然有急性阑尾炎,那么有没有所谓的慢性阑尾炎呢?临床上的确有急性阑尾炎复发的案例,在发病间歇期,发炎症状可完全消失。而如果太早使用抗生素,则上述急性阑尾炎复发的机率更高。另外,以腹腔镜技术切除阑尾后,若遗留的阑尾残端(Stump)太长时,甚至可能发生术后再得急性阑尾炎的怪现象。

在未能完全排除可能得急性阑尾炎的阶段,不宜使用抗生素,因为抗生素可能会掩盖穿孔的发生。若考虑疑是急性阑尾炎时,应避免催泻或灌肠。一旦高度怀疑是急性阑尾炎,应当及早手术切除阑尾,避免发生穿孔并发腹膜炎,危及生命安全。3

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