誤診闌尾炎?

0
63
views

在急症室中曾發生了一個有趣的個案,後來病人到法院提出訴訟。由於病歷中詳實記錄所有的診療過程均符合醫療常規,檢察官認為醫生已完全盡了臨床醫生該盡的一切責任為病人診治,沒有疏忽,所以判決不作起訴。在此把個案和大家分享一下。

個晚上23時46分,病人到達醫院急症室,主訴當天晚餐後嘔吐及腹瀉,當時身體理學檢查體溫36.5℃,無發燒,腹壁柔軟,腹部無壓痛,腸蠕動聲音較快。病人經治療後,上吐下瀉的症狀明顯改善,而且自他掛號入急症室至出院離開急症室期間,並沒有出現任何腹痛及發燒症狀,前後經過兩次床邊診察亦無任何腹部壓痛現象。根據當時的所有臨床觀察所得,急症室醫生當時下的診斷為急性腸胃炎。醫生在替病人治療,使其上吐下瀉的症狀得以改善並叮嚀病人「若不適,速回診」之責任後,才於翌日凌晨1時45分同意病人回家休息觀察。

後續發展

病人回家約7個小時後因出現先前沒有的右下腹痛症狀,再度回到急症室就醫,這個時候,病人有惡心感,但沒有腹瀉,身體理學檢查右下腹出現先前沒有的壓痛,而被診斷為急性闌尾炎,進一步接受手術治療。

這個案件中,病人之所以提告,主要是因為一般民眾和醫療照護者之間,對於急性闌尾炎此病的發病過程及致病機轉在認知上有相當的落差,容易從直覺上產生誤會。而急性闌尾炎又是一種每個人,不分男女老幼,都有機會遇上的疾病,故趁這個機會在此跟大家分享與此病有關的種種醫學常識,以增進醫病之間彼此的了解。

會肌餓不會是闌尾炎

根據醫學文獻明確記載,發生急性闌尾炎時,最早期的症狀往往是由於闌尾收縮或闌尾管腔擴張引起的內臟型腹痛,大多僅局限於肚臍周圍或上腹部。常併發排便或排氣感,但排便排氣卻不能減輕疼痛。當發炎症狀波及腹膜層時,疼痛隨活動或咳嗽而加劇,往往轉移至右下腹(圖1)。病人此時將出現厭食症狀,有一句醫學名言:A hungry patient does not have acute appendicitis!(有肌餓感覺的病人一定不會正在罹患急性闌尾炎)。

50-60%的病人有惡心、嘔吐。由於闌尾的解剖位置因人而異,除大部分長在右下腹外,也有位於骨盆腔深部,盲腸後方,甚至在懷孕期間被子宮頂到右上腹。因此若闌尾毗鄰膀胱,發炎時可能引起頻尿或排尿不適。若闌尾毗鄰乙狀結腸,發炎時可能引起腹瀉,臨床上容易與急性腸胃炎產生混淆。注意:如果闌尾位在盲腸後方或骨盆腔深部,病人可能完全沒有腹部壓痛。

急性闌尾炎患者體溫往往正常或輕度增高(37.2-38℃),但若體溫超過38℃,則很可能已經發生穿孔。而一旦發生穿孔,就會導致局部性或瀰漫性腹膜炎,臨床上出現腹部肌肉強直和觸痛加劇的症狀。闌尾因發炎而穿孔很少發生在症狀出現24小時內,但症狀出現48小時後穿孔率可高達80%。兩歲以下嬰幼兒穿孔和瀰漫性腹膜炎的發生率為70-80%,只要有腹瀉、嘔吐和腹痛的嬰幼兒和小孩就應高度懷疑本病,發燒比起成年人更為常見,往往會出現腹脹現象。另一方面,70歲以上的長者闌尾穿孔率可高達30%,但卻往往因為腹部疼痛及觸痛不明顯而延誤診斷。急性闌尾炎在孕婦的發生率約為1000個妊娠個案出現一位,由於懷孕本身就常發生輕微腹部不適、惡心和嘔吐,加上闌尾有可能會被子宮頂到右上腹,容易造成延誤診斷。妊娠的後3個月中,急性闌尾炎的死亡率最高。據統計,急性闌尾炎無併發穿孔的死亡率僅為0.1%,一旦發生穿孔的總死亡率則可高達3%,而在老年病患身上更可增至15%。

引起腹痛的疾病

臨床上,我們必須鑑別急性闌尾炎與好幾種引起腹痛的疾病,例如:女性患者的骨盆腔發炎、Gaafian卵泡破裂引起的痛經、黃體囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位、子宮外孕、急性腸繫膜淋巴結炎、急性腸胃炎、急性憩室炎、輸尿管結石等,種類繁多。而且在發病初期不容易鑑別診斷,因此教科書一般建議對可疑病例觀察4-6小時。事實上,在替疑是急性闌尾炎病患開刀時,經常會發現並非闌尾發炎,而是別的致病原因,依發生率由高至低順序為:

  1. 急性腸繫膜淋巴結炎
  2. 無任何腹內病灶
  3. 骨盆腔發炎
  4. Gaafian卵泡或黃體囊腫破裂
  5. 急性腸胃炎

大家或者會好奇問,既然有急性闌尾炎,那麼有沒有所謂的慢性闌尾炎呢?臨床上的確有急性闌尾炎復發的案例,在發病間歇期,發炎症狀可完全消失。而如果太早使用抗生素,則上述急性闌尾炎復發的機率更高。另外,以腹腔鏡技術切除闌尾後,若遺留的闌尾殘端(Stump)太長時,甚至可能發生術後再得急性闌尾炎的怪現象。

在未能完全排除可能得急性闌尾炎的階段,不宜使用抗生素,因為抗生素可能會掩蓋穿孔的發生。若考慮疑是急性闌尾炎時,應避免催瀉或灌腸。一旦高度懷疑是急性闌尾炎,應當及早手術切除闌尾,避免發生穿孔併發腹膜炎,危及生命安全。3

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here