尊重生命的先后次序

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「这到底是不是急症室啊?挂号进来等了5分钟都还没有半个医生来看?」
「我们明明比那个人先挂号,为甚么医生护士都先看他?」
「别人的生命重要,我的性命就不值钱吗?」
「这样不公平,怎么不是先到先诊?」

上都是在急症室司空见惯的怨言,因为站在病人立场,大家都认为自己的病痛才是最应该优先诊治的,因此,检伤疾病分流站就成为急症室最容易发生纠纷的地方了。

目前,台湾死亡原因第一位为恶性肿瘤,第二大死因为脑血管病变,第三位死因为意外伤害,第四大死因为心脏病。而其中以第二、三、四位死因最常发生紧急情况,需立即送医急救,分秒必争,处理是否适当是决定生死的重要关键。而意外死亡更是20岁以下年轻人第一大死因,也造成社会国家资源消耗甚巨。

Triage

「Triage」原本是法文,当初是法国羊毛商人所用的术语,意指「挑选」。后来被拿破仑部队中的军医Dr. Larrey首度引用在提供伤兵疗伤的资源分配的优先顺序上。当时因行军中的医疗物资有限,所以检伤的原则是把有限的医疗资源投予抢救伤势较轻且由军医判断治疗后还有能力继续为国家杀敌的士兵身上(Military Triage:Worst Last)。有趣的是,当同样一个字眼「Triage」应用在今天医疗资源有限而病患日益增加的急症医疗单位时,传达的却是恰好相反的意义。

现代的急症检伤疾病分流观念是:依病人初步的主观及客观临床资料,评估其病情危急的程度,建立病患优先就诊的顺序,使急症患者得到立即的处置和治疗,以减少病患死亡和残障的可能,并增加急症室的效率。换句话说是把急症室的人力、物力资源优先使用在病情最危急的伤患身上(Civilian Medical Triage:Worst First)。

发展至1963年,美国Yale-New Haven Hospital最早成立急症检伤分类制度,由医生评估病人,并将病人分为紧急(Emergent)、危急(Urgent)和不紧急(Non-urgent)三大类。至1964年,New York Hospital首先任用护理人员担任急症检伤分类人员,自此扩大了急症护理人员之角色及功能。后来各国因应其民情及医疗制度,发展出4-level及5-level等不同的Emergency Triage模式。例如于1988年,台北荣民总医院就首度依病人病况危急的程度将病人分为「极紧急」、「紧急」、「次急」、「不急」四类,为台湾第一所于急症室正式建立急症检伤分类制度之医院。根据台湾各大医院调查研究显示,急症病患中约有50%以上之患者是属于非紧急病患。急症室为了避免因就诊人数众多而耽误真正紧急病患的救治,所以有急症检伤分类制度的成立。同样地,在香港据统计超过70%的急症室使用者为非急症病人,因此急症医疗务服亦以5-level Triage作为伤病严重度的分流原则。

与急症医学有关的两大检伤分流系统:

  • 急症室检伤分流(Triage in ED)
  • 灾难检伤分流(Triage in Disaster)

4-level Triage急症室检伤分流(台湾)

第一级(第一优先急救之病患,需立即处理)
临床病例:

  • 心跳呼吸停止之病患
  • 高血压危象
  • 怀疑是心脏引起之胸痛
  • 生命征象改变:Pulse<50或>140;收缩压(上压)<90,舒张压(下压)>130;BT>40℃。
  • 严重创伤:如车祸、高处摔下、长骨骨折、骨盆腔骨折、枪伤、开放性伤口、刀刺伤、颈椎受伤、肢体受伤合并有神经血管受损。
  • 连续性癫痫状态
  • 心律不整
  • 重度烧伤
  • 呼吸道阻塞、呼吸窘迫病患。
  • 对疼痛无反应者
  • 无法控制的出血
  • 药物过量并有意识改变者
  • 受性侵害者
  • 急产

第二级(第二优先急救之病患,需在10分钟内治疗)
临床病例:

  • 疑似药物过量但意识清楚者
  • 稳定性气喘
  • 持续性的呕吐或腹泻
  • 撕裂伤合并有肌腱损伤者
  • 中等程度以上之腹痛
  • 行为异常
  • 高血糖
  • 动物咬伤
  • 抽搐
  • 眼部受伤
  • 不知原因之胸痛(但确知非心脏引起)
  • 开放性骨折

第三级(第三优先急救之病患,需在30分钟内治疗)
临床病例:

  • 轻度腹痛
  • 撕裂外伤
  • 酒瘾发作
  • 脓肿
  • 阴道出血(但生命征象稳定未怀孕者)
  • 单纯性骨折且没有神经血管受损

第四级(此类病患病情轻微,无生命危险,可赴门诊治疗者)
临床病例:

  • 伤风感冒
  • 喉咙痛
  • 长期慢性疾病而病情没有急性变化者

「受到高度重视」的第一印象

在第一类检伤病人到达后护理人员应立即放下手边的工作,迅速将病人推入急救室,病史之询问应在急救室内为之,在医生接手后再请病人家属到检伤站办其他手续。在同时有数位病人来到检伤分流站时,最好不要只一板一眼地按次序排队作检伤分类,此时最好能够一对一进行。

灾难检伤分流

当发生多人伤亡的严重灾难事件时,往往在短时间内没有足够的救护车将所有伤者即时送往医院。要决定优先护理及载送哪些伤者,才能有效地运用所有资源。有鉴于此,必须订立明确的准则,以决定将伤者送院的先后次序。先进国家最常采用伤兵检伤分类法的原则,乃使用一种四色的检伤分类卡。

伤者检伤可分四类

  1. 第一优先:红色
  2. 第二优先:黄色
  3. 第三优先:绿色
  4. 死亡:黑色

第一优先(红色)

  • 严重头部受伤
  • 不省人事
  • 大量出血(>40%)
  • 休克
  • 颈椎受伤
  • 腹或胸部穿破
  • 呼吸道灼伤
  • 严重病患(心脏病、中风、中暑等)

第二优先(黄色)

  • 严重烧伤
  • 脊椎受创
  • 清醒的头部创伤
  • 中度失血(>15%)
  • 多处骨折
  • 背部受伤

第三优先(绿色)

  • 骨折
  • 其他轻微创伤

死亡(黑色)

  • 脉搏停止
  • 没有呼吸

「START」程序

目前,每当发生重大灾难,世界各国的救难医疗团队都一致采用「START」程序 (Simple Triage And Rapid Treatment),即「简易检伤及快速治疗法则」,此程序使最先到达现场的拯救人员经下列四个主要步骤,快速辨别及把伤者概括分类。

四个主要步骤

第一步骤:指示可以行走的伤者

拯救人员引领伤者走往指定地点,并替他们扣上绿色的检伤分类卡。

第二步骤:呼吸检查

  • 黑色:没有呼吸
  • 红色:每分钟呼吸少于10次或多于29次

第三步骤:灌流量评估

有桡动脉脉搏显示伤者的心收缩血压最少在80毫米汞以上,可假定伤者有足够的灌流量,这步骤可察觉严重出血情况并可直接施压止血。

  • 红色:不足(没有桡动脉脉搏或脉搏微弱)、微血管再充血时间多于2秒或脉搏多于每分钟120次。

第四步骤:脑部受伤评估

如伤者可依循简单指示(例如开合眼睛),可假定伤者的中央神经系统未受损伤。

  • 红色:未能办到简单指令(例如开合眼睛)
  • 绿色:可做到简单指令

处理方法

  • 采用伤者分类标志
  • 无呼吸脉搏的伤者,在资源不足下放弃救治
  • 伤势严重者先送院
  • 集中轻伤者进行简单护理及安抚
  • 设立临时指挥中心
  • 记录送院伤者的数目及伤势

紧急定义随环境改变

大家可能会注意到在急症室检伤分流过程中,医护把脉搏停止,没有呼吸等最严重的伤患放在第一优先的急救顺序,但却在灾难检伤分流过程中把这类伤患放在最后的急救顺序,理由是在灾难第一现场的医疗资源相对于伤患人数是非常不足的,因此为了救活更多人,不能比照人力物力较充足的急症室进行检伤分流。但无论如何,不论是急症室检伤分流或灾难检伤分流,其精神乃尽量运用有限的医疗资源,令最多的伤患得到最妥善的照顾。

希望透过这篇简单的说明能让普罗大众人人建立共识,使急症医疗服务发挥其最大的效益。3

香港医院管理局辖下设有急症的公立医院,分流护士会根据病情将病人分为以下五类:

  • 危殆
  • 危急
  • 紧急
  • 半紧急
  • 非紧急

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