尊重生命的先後次序

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「這到底是不是急症室啊?掛號進來等了5分鐘都還沒有半個醫生來看?」
「我們明明比那個人先掛號,為甚麼醫生護士都先看他?」
「別人的生命重要,我的性命就不值錢嗎?」
「這樣不公平,怎麼不是先到先診?」

上都是在急症室司空見慣的怨言,因為站在病人立場,大家都認為自己的病痛才是最應該優先診治的,因此,檢傷疾病分流站就成為急症室最容易發生糾紛的地方了。

目前,台灣死亡原因第一位為惡性腫瘤,第二大死因為腦血管病變,第三位死因為意外傷害,第四大死因為心臟病。而其中以第二、三、四位死因最常發生緊急情況,需立即送醫急救,分秒必爭,處理是否適當是決定生死的重要關鍵。而意外死亡更是20歲以下年輕人第一大死因,也造成社會國家資源消耗甚巨。

Triage

「Triage」原本是法文,當初是法國羊毛商人所用的術語,意指「挑選」。後來被拿破崙部隊中的軍醫Dr. Larrey首度引用在提供傷兵療傷的資源分配的優先順序上。當時因行軍中的醫療物資有限,所以檢傷的原則是把有限的醫療資源投予搶救傷勢較輕且由軍醫判斷治療後還有能力繼續為國家殺敵的士兵身上(Military Triage:Worst Last)。有趣的是,當同樣一個字眼「Triage」應用在今天醫療資源有限而病患日益增加的急症醫療單位時,傳達的卻是恰好相反的意義。

現代的急症檢傷疾病分流觀念是:依病人初步的主觀及客觀臨床資料,評估其病情危急的程度,建立病患優先就診的順序,使急症患者得到立即的處置和治療,以減少病患死亡和殘障的可能,並增加急症室的效率。換句話說是把急症室的人力、物力資源優先使用在病情最危急的傷患身上(Civilian Medical Triage:Worst First)。

發展至1963年,美國Yale-New Haven Hospital最早成立急症檢傷分類制度,由醫生評估病人,並將病人分為緊急(Emergent)、危急(Urgent)和不緊急(Non-urgent)三大類。至1964年,New York Hospital首先任用護理人員擔任急症檢傷分類人員,自此擴大了急症護理人員之角色及功能。後來各國因應其民情及醫療制度,發展出4-level及5-level等不同的Emergency Triage模式。例如於1988年,台北榮民總醫院就首度依病人病況危急的程度將病人分為「極緊急」、「緊急」、「次急」、「不急」四類,為台灣第一所於急症室正式建立急症檢傷分類制度之醫院。根據台灣各大醫院調查研究顯示,急症病患中約有50%以上之患者是屬於非緊急病患。急症室為了避免因就診人數眾多而耽誤真正緊急病患的救治,所以有急症檢傷分類制度的成立。同樣地,在香港據統計超過70%的急症室使用者為非急症病人,因此急症醫療務服亦以5-level Triage作為傷病嚴重度的分流原則。

與急症醫學有關的兩大檢傷分流系統:

  • 急症室檢傷分流(Triage in ED)
  • 災難檢傷分流(Triage in Disaster)

4-level Triage急症室檢傷分流(台灣)

第一級(第一優先急救之病患,需立即處理)
臨床病例:

  • 心跳呼吸停止之病患
  • 高血壓危象
  • 懷疑是心臟引起之胸痛
  • 生命徵象改變:Pulse<50或>140;收縮壓(上壓)<90,舒張壓(下壓)>130;BT>40℃。
  • 嚴重創傷:如車禍、高處摔下、長骨骨折、骨盆腔骨折、槍傷、開放性傷口、刀刺傷、頸椎受傷、肢體受傷合併有神經血管受損。
  • 連續性癲癇狀態
  • 心律不整
  • 重度燒傷
  • 呼吸道阻塞、呼吸窘迫病患。
  • 對疼痛無反應者
  • 無法控制的出血
  • 藥物過量並有意識改變者
  • 受性侵害者
  • 急產

第二級(第二優先急救之病患,需在10分鐘內治療)
臨床病例:

  • 疑似藥物過量但意識清楚者
  • 穩定性氣喘
  • 持續性的嘔吐或腹瀉
  • 撕裂傷合併有肌腱損傷者
  • 中等程度以上之腹痛
  • 行為異常
  • 高血糖
  • 動物咬傷
  • 抽搐
  • 眼部受傷
  • 不知原因之胸痛(但確知非心臟引起)
  • 開放性骨折

第三級(第三優先急救之病患,需在30分鐘內治療)
臨床病例:

  • 輕度腹痛
  • 撕裂外傷
  • 酒癮發作
  • 膿腫
  • 陰道出血(但生命徵象穩定未懷孕者)
  • 單純性骨折且沒有神經血管受損

第四級(此類病患病情輕微,無生命危險,可赴門診治療者)
臨床病例:

  • 傷風感冒
  • 喉嚨痛
  • 長期慢性疾病而病情沒有急性變化者

「受到高度重視」的第一印象

在第一類檢傷病人到達後護理人員應立即放下手邊的工作,迅速將病人推入急救室,病史之詢問應在急救室內為之,在醫生接手後再請病人家屬到檢傷站辦其他手續。在同時有數位病人來到檢傷分流站時,最好不要只一板一眼地按次序排隊作檢傷分類,此時最好能夠一對一進行。

災難檢傷分流

當發生多人傷亡的嚴重災難事件時,往往在短時間內沒有足夠的救護車將所有傷者即時送往醫院。要決定優先護理及載送哪些傷者,才能有效地運用所有資源。有鑑於此,必須訂立明確的準則,以決定將傷者送院的先後次序。先進國家最常採用傷兵檢傷分類法的原則,乃使用一種四色的檢傷分類卡。

傷者檢傷可分四類

  1. 第一優先:紅色
  2. 第二優先:黃色
  3. 第三優先:綠色
  4. 死亡:黑色

第一優先(紅色)

  • 嚴重頭部受傷
  • 不省人事
  • 大量出血(>40%)
  • 休克
  • 頸椎受傷
  • 腹或胸部穿破
  • 呼吸道灼傷
  • 嚴重病患(心臟病、中風、中暑等)

第二優先(黃色)

  • 嚴重燒傷
  • 脊椎受創
  • 清醒的頭部創傷
  • 中度失血(>15%)
  • 多處骨折
  • 背部受傷

第三優先(綠色)

  • 骨折
  • 其他輕微創傷

死亡(黑色)

  • 脈搏停止
  • 沒有呼吸

「START」程序

目前,每當發生重大災難,世界各國的救難醫療團隊都一致採用「START」程序 (Simple Triage And Rapid Treatment),即「簡易檢傷及快速治療法則」,此程序使最先到達現場的拯救人員經下列四個主要步驟,快速辨別及把傷者概括分類。

四個主要步驟

第一步驟:指示可以行走的傷者

拯救人員引領傷者走往指定地點,並替他們扣上綠色的檢傷分類卡。

第二步驟:呼吸檢查

  • 黑色:沒有呼吸
  • 紅色:每分鐘呼吸少於10次或多於29次

第三步驟:灌流量評估

有橈動脈脈搏顯示傷者的心收縮血壓最少在80毫米汞以上,可假定傷者有足夠的灌流量,這步驟可察覺嚴重出血情況並可直接施壓止血。

  • 紅色:不足(沒有橈動脈脈搏或脈搏微弱)、微血管再充血時間多於2秒或脈搏多於每分鐘120次。

第四步驟:腦部受傷評估

如傷者可依循簡單指示(例如開合眼睛),可假定傷者的中央神經系統未受損傷。

  • 紅色:未能辦到簡單指令(例如開合眼睛)
  • 綠色:可做到簡單指令

處理方法

  • 採用傷者分類標誌
  • 無呼吸脈搏的傷者,在資源不足下放棄救治
  • 傷勢嚴重者先送院
  • 集中輕傷者進行簡單護理及安撫
  • 設立臨時指揮中心
  • 記錄送院傷者的數目及傷勢

緊急定義隨環境改變

大家可能會注意到在急症室檢傷分流過程中,醫護把脈搏停止,沒有呼吸等最嚴重的傷患放在第一優先的急救順序,但卻在災難檢傷分流過程中把這類傷患放在最後的急救順序,理由是在災難第一現場的醫療資源相對於傷患人數是非常不足的,因此為了救活更多人,不能比照人力物力較充足的急症室進行檢傷分流。但無論如何,不論是急症室檢傷分流或災難檢傷分流,其精神乃盡量運用有限的醫療資源,令最多的傷患得到最妥善的照顧。

希望透過這篇簡單的說明能讓普羅大眾人人建立共識,使急症醫療服務發揮其最大的效益。3

香港醫院管理局轄下設有急症的公立醫院,分流護士會根據病情將病人分為以下五類:

  • 危殆
  • 危急
  • 緊急
  • 半緊急
  • 非緊急

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