动不了的水泵

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一名父亲下班后,开着小轿车赶往补习班去接孩子。在路上,不幸与一辆货柜车相撞,小轿车严重损毁,伤者胸部被压在方向盘上,经消防人员奋力抢救,这位中年男士才能成功脱困。

迅速送达急症室时,病人神志已呈谵妄状态,血压偏低(90/50mmHg),全身冒着冷汗,呼吸浅而急促。理学检查发现,伤者头颈部没有严重受创,脸部皮肤有多处撕裂伤,双侧肺部呼吸音清晰,气管位置并无偏移,颈静脉怒张,心脏跳动音模糊,腹部并无压痛,骨盆稳定,四肢没有骨折。但经大量输液后,血压不升,反而持续下降。

心包积液

眼看伤者情况急剧恶化,立即把超声波扫描器推到病床边,快速查察他的腹部,却未见腹腔内积血。但当超音波探头扫描到心脏位置时,赫然发现心包膜内有大量积液,极有可能是心包膜内积血,导致心包填塞。马上以长针就地在床边替伤者进行心包穿刺术。从心包腔内抽出约80c.c.左右的积血后,伤者血压遂出现戏剧性的回升,神志亦渐渐清醒过来。

脱下手套和口罩,擦干了满额头的汗珠,心里有说不出的快慰,对当机立断的急救决策感到肯定,不仅救了一位伤者,也救了一个险些儿面临破碎的家庭,这份感觉不就是习医者的终极目标、行医者的最大回报吗?

三个特征

心包积液是指心包腔(即壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙)中积液。正常的心包腔内是有少量(约20 c.c.)浆样液体润滑着心脏表面。急性心包积液达50c.c.(数分钟至数小时内)或120c.c.(数周至数月内)即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性回圈衰竭、心输出及血压下降。

临床上,心包膜填塞(Cardiac Tamponade)的典型症状称为贝克氏三病征(Beck’s Triad)1,包括:动脉血压下降、颈静脉怒张、心脏跳动音模糊。若是慢性心包积液则无Beck’s三病征,而主要症状是呼吸困难和乏力。临床诊断有赖病史及临床理学检查,不但颈静脉怒张、血压下降、心音轻而远,而且会出现奇脉(在吸气时,动脉收缩压降低>10mmHg)和窄脉压。若为慢性心包积液,胸部X光显示心脏外形呈水瓶状扩大,心电图显示低电位QRS波2或电气交替现象时需考虑心包积液。

积水可以致命

其实,心包积液最常见的病因是恶性肿瘤,其他病因是结核、尿毒症、出血(抗凝血剂过量使用)、黏液水肿、系统性红斑狼疮、放射治疗、心包炎及外伤等。所有疑是心包膜填塞患者必须接受紧急超音波扫描。超音波扫描下可见心包积液和心脏跳动受限,在超音波扫描下可见吸气时,下腔静脉无塌陷。若手边无超音波扫描器,心包穿刺可达到诊断及解除心包填塞的目的,但最终治疗仍有赖开胸手术。

若未能及时诊断及治疗,心包膜填塞可导致心输出及血压下降,甚至死亡。心包膜填塞而血压不稳,患者必须接受紧急心包穿刺、开胸手术及加护照料。血液动力学稳定之患者,必须接受静注输液及紧急知会胸腔外科。仅有心包积液而无心包膜填塞之患者,则应住进医院的心脏科或接受远距离监视及进一步追踪。 

心包积液心包膜填塞之非外伤患者,病因往往疑是恶性肿瘤,必须进一步检查。大家勿小看几c.c.的积水,却压迫着人体最重要的「水泵」,使其动弹不得,这可是能叫人一命呜呼!3

 

注:

  1. 贝克氏三病征(Beck’s Triad) —— 美国医生Claude Schaeffer Beck发现急性心包膜填塞的患者会出现三种明显症状,包括静脉压上升、动脉压下降、心脏缩小。贝克氏三征为急性心包膜填塞的主要诊断方法。
  2. QRS —— QRS复合波为心电图的S-T段之间的波,显示心室的收缩。

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