動不了的水泵

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一名父親下班後,開著小轎車趕往補習班去接孩子。在路上,不幸與一輛貨櫃車相撞,小轎車嚴重損毀,傷者胸部被壓在方向盤上,經消防人員奮力搶救,這位中年男士才能成功脫困。

迅速送達急症室時,病人神志已呈譫妄狀態,血壓偏低(90/50mmHg),全身冒著冷汗,呼吸淺而急促。理學檢查發現,傷者頭頸部沒有嚴重受創,臉部皮膚有多處撕裂傷,雙側肺部呼吸音清晰,氣管位置並無偏移,頸靜脈怒張,心臟跳動音模糊,腹部並無壓痛,骨盆穩定,四肢沒有骨折。但經大量輸液後,血壓不升,反而持續下降。

心包積液

眼看傷者情況急劇惡化,立即把超聲波掃描器推到病床邊,快速查察他的腹部,卻未見腹腔內積血。但當超音波探頭掃描到心臟位置時,赫然發現心包膜內有大量積液,極有可能是心包膜內積血,導致心包填塞。馬上以長針就地在床邊替傷者進行心包穿刺術。從心包腔內抽出約80c.c.左右的積血後,傷者血壓遂出現戲劇性的回升,神志亦漸漸清醒過來。

脫下手套和口罩,擦乾了滿額頭的汗珠,心裡有說不出的快慰,對當機立斷的急救決策感到肯定,不僅救了一位傷者,也救了一個險些兒面臨破碎的家庭,這份感覺不就是習醫者的終極目標、行醫者的最大回報嗎?

三個特徵

心包積液是指心包腔(即壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙)中積液。正常的心包腔內是有少量(約20 c.c.)漿樣液體潤滑著心臟表面。急性心包積液達50c.c.(數分鐘至數小時內)或120c.c.(數周至數月內)即可限制血液迴心和心臟跳動,引起急性迴圈衰竭、心輸出及血壓下降。

臨床上,心包膜填塞(Cardiac Tamponade)的典型症狀稱為貝克氏三病徵(Beck’s Triad)1,包括:動脈血壓下降、頸靜脈怒張、心臟跳動音模糊。若是慢性心包積液則無Beck’s三病徵,而主要症狀是呼吸困難和乏力。臨床診斷有賴病史及臨床理學檢查,不但頸靜脈怒張、血壓下降、心音輕而遠,而且會出現奇脈(在吸氣時,動脈收縮壓降低>10mmHg)和窄脈壓。若為慢性心包積液,胸部X光顯示心臟外形呈水瓶狀擴大,心電圖顯示低電位QRS波2或電氣交替現象時需考慮心包積液。

積水可以致命

其實,心包積液最常見的病因是惡性腫瘤,其他病因是結核、尿毒症、出血(抗凝血劑過量使用)、黏液水腫、系統性紅斑狼瘡、放射治療、心包炎及外傷等。所有疑是心包膜填塞患者必須接受緊急超音波掃描。超音波掃描下可見心包積液和心臟跳動受限,在超音波掃描下可見吸氣時,下腔靜脈無塌陷。若手邊無超音波掃描器,心包穿刺可達到診斷及解除心包填塞的目的,但最終治療仍有賴開胸手術。

若未能及時診斷及治療,心包膜填塞可導致心輸出及血壓下降,甚至死亡。心包膜填塞而血壓不穩,患者必須接受緊急心包穿刺、開胸手術及加護照料。血液動力學穩定之患者,必須接受靜注輸液及緊急知會胸腔外科。僅有心包積液而無心包膜填塞之患者,則應住進醫院的心臟科或接受遠距離監視及進一步追蹤。 

心包積液心包膜填塞之非外傷患者,病因往往疑是惡性腫瘤,必須進一步檢查。大家勿小看幾c.c.的積水,卻壓迫著人體最重要的「水泵」,使其動彈不得,這可是能叫人一命嗚呼!3

 

註:

  1. 貝克氏三病徵(Beck’s Triad) —— 美國醫生Claude Schaeffer Beck發現急性心包膜填塞的患者會出現三種明顯症狀,包括靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟縮小。貝克氏三徵為急性心包膜填塞的主要診斷方法。
  2. QRS —— QRS複合波為心電圖的S-T段之間的波,顯示心室的收縮。

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