忘了吃藥誰之過?

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阿誠,25歲,幼年時曾因罹患日本腦炎而導致腦部功能受損,從此併發癲癇及智能發育障礙。痙攣發作頻率頗高,需要終身按時服用抗癲癇藥物控制病情。但因為智能不足,幾乎不可能自我照顧,更不幸是由於腦部受損的後遺症導致其情緒很不穩定,經常亂發脾氣,與家人的互動相當不良,使得家屬包括其父母兄長都極度排斥與他相處。

星期,阿誠又因癲癇在一天內連續發作4次而被家人送到急症室。經詳細診察,腦部斷層掃描並無出現新的病灶,倒是抗痙攣藥物血中濃度不足,遠低於治療劑量。向家屬詳細問及病史後,才了解到病人一再承受癲癇復發,乃由於其家屬根本沒有用心照顧,未能做到按時給病人服用抗痙攣藥物,完全採取讓他「自生自滅」的心態。

病人服藥依從性欠佳

事實上,在各個醫學專科的領域裡,我們往往會面臨一項共同的挑戰 —— 病人服藥依從性欠佳的問題,結果導致療效不彰,延長病人承受疾病煎熬的時間,甚至危及生命或使某些疾病伺機發生更廣泛的傳播,波及更多民眾,從而浪費寶貴的醫療及社會資源。之所以造成臨床上這種嚴重問題,個別有不同的情況,

而肇因有主觀心理因素或客觀環境因素兩方面不同的理由,以下逐一剖析。

舉一個在日常臨床工作上觀察到的典型服藥依從性欠佳之例子:有些治療效果不佳的門診病人在收住進院後,給予門診相同的藥物,卻見病人的病況漸漸痊愈,此乃因為病人住院期間是由醫護人員給藥,服藥依從性得以大幅改善所致。

主觀心理因素:

處方愈複雜,病人的服藥依從性愈差,因為遵從醫囑的難度太高。常見的是同一位病人因同時患上好幾種慢性病,於是其藥物處方較複雜,同一張處方上有些藥一天服一次、有些一天服兩次、有些一天服三次、有些一天服四次;有些飯前服、有些飯後服、有些起床服、有些睡前服;有些要咬碎吞、有些卻要含在舌下……,而且處方愈複雜愈容易讓病人忘記服藥。幸好目前有幾種特殊設計的裝置(例如:MEMS Caps、Cadex Watch、Pillbox)可以幫忙提醒病人吃藥的時間、藥物的種類及劑量,而且能將病人的服藥狀況記錄下來,供醫生調整藥物種類及劑量時參考,病人的服藥依從性會因此變得更好。有時候,處方中指定每次所服用的藥物種類及藥量未免太多了,難怪令病人望而生畏。因此,醫生開藥時,的確有必要站在病人的立場多加思量。

另一方面,藥物的副作用愈大,病人服藥的依從性必然愈差。例如,當該類藥物具有鎮靜催眠或減弱記憶等副作用時,往往會導致病人忘記服藥而失去其原本的治療效果;又或因該類藥物具有美容上的副作用時(如:水腫、長毛等),亦會導致病人抗拒服藥而失去其原本的治療效果。不過,有時候因藥物的效果很好,反而會使某些一知半解的病人自作主張地自行超量或超次服用藥物,病人這種行為亦非良好的服藥依從性。一般而言,病人在疾病的急性期為了解除自身的痛苦,服藥依從性通常較佳。但一旦疾病的症狀減輕或復發頻率下降,大多數病人都傾向於鬆懈下來。若病情進入慢性期,所使用的藥物未能立即看到效果,需要長期服用,病人的服藥依從性往往變時更差。

客觀環境因素:

當往返醫療院所的距離較遠,交通不便捷,或因病人行動不方便,或家屬忙於工作沒空送病人複診等種種原因,都使病人取得藥物較為困難,服藥依從性不良是可以理解的。

當病人的經濟狀況欠佳時,病人的服藥依從性一般也會相當差。年紀較大的長者或智能有障礙的病人加上如上述個案中因長期照料所產生倦怠感的家屬,對於醫生處方之服藥依從性往往較差,需要醫生更加用心的叮嚀才可望得到預期的療效。當然,這也不表示教育程度愈高的病人其服藥依從性就一定愈好,臨床工作上也常碰上愛自作主張、自以為是,與醫生唱反調的病人。事實上,回顧過去多年的臨床經驗中,很多時候不識字的阿公阿婆比高級知識分子更能乖乖地遵照醫生吩咐服藥。

醫療工作者的責任

根據美國心臟醫學學會(American Heart Association)調查所得的結果,全美去年兩兆多張的處方中,約佔半數未被病人遵照醫生吩咐服用,而有見及此,學會正式認定「缺乏服藥依從性」為美國全國國民健康隱憂之一。既然,服藥依從性如此重要,身為醫療工作者,我們首先應該自我檢討,而不是把療效欠佳的責任往病人身上推卸,一味歸咎病人「不聽話」,畢竟病人的身分就是生病的人,基於上述種種因素都可能造成他們的服藥依從性欠佳。若病人在看病時感受到醫生用心地為其診治疾病,親切地為其講解病情及其治療方案,讓他們清楚明白疾病的來龍去脈及其演變過程,並誠心地期盼病人的疾病早日康復,必然會在病人心目中建立起極大信心,使病人本身對接受治療產生應有的責任感及想醫好自己疾病的動機,令病人打從內心願意與醫生合作,遵從醫生的吩咐服用藥物,達至治療的目標。3

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