外感咳嗽

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前人曾经很形象地把人体的肺比喻为一口钟,即所谓「肺体属金,譬如钟然」。外感之邪,从外撞这口钟;内伤之邪,从内撞这口钟,钟都会响。这么一个比喻,竟把咳嗽的病因病机囊括无余了。

感咳嗽是临床上最为常见的一个病,但是如果辨证不清,治不得法,却不易见效。有的人一咳就是十天半月,甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽,效果是好的,较之西医有明显的优势。现将多年的体会,分以下几个方面陈述,谨供同道参考。

外感咳嗽,当究六气

「治嗽当分六气」,语出叶天士《临证指南医案》。《内经》亦早有明训:「百病皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也」(《素问.至真要大论》)。所以,对于外感咳嗽的认识,首先要注意时令的变化,这是中医学的特点之一。

六气在一年之中是循环往复的,一年四季、十二个月、二十四个节气,有六个气候上的变化,即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则为淫,外感咳嗽的发生,即与六淫攸关。

俗话说「一把钥匙开一把锁」,如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽,就无异于企图用一把钥匙去开所有的锁。这样,即使有个别有效的,也是幸中而已。当然,强调重视时令,只是一个方面,并不是说不考虑其他诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏,因为空调、风扇开得太大,或贪凉饮冷,睡卧当风而引起的咳嗽,即不可仅仅从发病季节考虑,而要从风寒辨治,对具体的情况作具体的分析和处理。

风是重要的诱发原因

六淫之中,风是最活跃的,善行而数变,前人因此说它是「百病之长」。外感咳嗽,往往以风为先导,风与寒或热(温)合,则为风寒、风热(温),风与暑相合,则为暑风;风为阳邪,故易化燥,而燥为秋季之主气,其罹病,必兼风邪,即所谓风燥袭人,风挟温热而燥生;湿盛阳微,则易感风邪而致病,为风湿相合。如此等等,不一而足。

外感咳嗽证治

伤风咳嗽

即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明显,或微恶风,喉必痒,一痒就咳,鼻必塞,咳出的痰呈风泡样,舌象一般无特殊,脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主,稍稍佐一点降气祛痰药。所谓「平」,即既不能太温,也不要太凉之意。《内经》说:「风淫于内治以辛凉,佐以苦甘」。常用止嗽散,但我嫌它袪风解外之力不足,常加薄荷、杏仁。我更欣赏顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。

头胀痛加薄荷,鼻塞加辛夷,痰多加浙贝,气逆加苏子。恶寒加麻黄少许,咽干加天花粉。肺位最高,药宜轻清,故药量不宜大,煎煮时间也不要太长,否则就会药过病所。把药物研成粗末,合匀,每用20-30克作煮散,只煎几分钟,去渣服,效果好。风咳其来也速,其去也快,如无兼挟及宿恙者,一、二付即愈。

风寒咳嗽

风寒之邪伤人,多在冬令严寒之时,但春季天气多变,忽而春光明媚,忽而春寒料峭,使人很难适应,一不小心就受凉了。夏天虽说很热,但偏偏易于受寒,古人多责诸睡卧贪凉,今天外则空调冷气,内则冰水雪糕,这就应了古人「长夏善病洞泄寒中」这句话了。风寒咳嗽,或有兼恶寒,发热无汗之表证者,更多只有恶寒而无发热者,或只有背心发冷者,咳痰清稀,舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外,稍佐化痰降气。轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择,如寒不甚,麻黄汤减桂枝,即为三拗汤;背冷即咳,叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁,同属辛温法而用药却有所弃取。重则苏陈九宝汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、乌梅、生姜),此方看似用麻黄汤为底子,但麻桂用量均较轻,一般只用3克,取「轻可去实」,温散风寒外邪之效,方中桑白皮、乌梅,略同于小青龙汤之芍药、五味,寓发中有收的意思。呕,加半夏;痰多加苏子、白芥子。

此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤,只要中外皆寒,即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验,小青龙汤除半夏外,其全的药都只用2-3克,颇验。

寒咳可不可以不用麻桂?

寒甚者必用,寒不甚者,就可以变通。诚如明人缪仲淳说:仲景之法不可改,其用药则有时可改,淮阳荆广,虽值冬令,也不甚寒,就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤(苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛)的用药就可以参考。寒咳也多由误治引起,最常见的就是误用、久用寒凉之剂,伤及中阳。

此外,还有一点要说明,有些寒咳表现并不典型,杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过,可一到临床,遇到具体的病人,说是寒又非寒,说是热又非热,很拿捏不住。我的经验,五个字:「无热便是寒」。也就是说,没有明显的热象,如舌不红,口不渴,尿不黄,就可以照寒证处理。这不是我的发明,是从张介宾的书中学到的。

暑风咳嗽

暑是夏天的主气。暑热本同气,「在天为热,在地为暑」,但二者也有不同,热在一年四季都可见到,暑则专主于夏天。暑热挟风,袭于肺卫,也就是夏季感冒,其以咳嗽为主证者,即暑风咳。夏暑发自阳明,是说暑热由口鼻吸受,但初起仍多兼表卫症状,如头额胀痛,无汗畏风。其治宜清暑泻热,挟湿者兼用利湿,勿拘拘乎止咳,忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蒌皮、天花粉、西瓜翠衣,此叶天士药法。热盛加黑山栀、黄芩,伤阴加沙参、地骨皮,咳甚加川贝、枇杷叶。

香薷,前人称之为「夏月之麻黄」,实际上它发汗作用并不强,只微微发汗,但可以化湿(其气芳香),兼「去宿水」,实为暑热证初起较理想之药。吾乡农民,夏季在农田劳作时,自采香薷煮水代茶饮,一大碗喝下去,一汗而暑湿顿消。

湿痰咳嗽

其发病不惟长夏,四季均可见,病者皆多湿多痰之体,有烟酒茶嗜好者居多,平时咯痰,痰滑易出,不一定咳,咳则由风寒外邪,引动在里伏痰。其证憎寒喜暖,面色黄晦,或兼头重身痛,或兼发热,胸闷呕恶,腹胀纳呆,便溏尿少,苔腻脉滑,即丁甘仁医案所谓「外寒袭于表卫,湿痰内蕴中焦,太阳阳明为病」者。其治,在外解散风寒,在里燥湿化痰,和胃行滞,常用平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草),二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草)合方,是为平陈汤,加苏叶、防风、羌活、独活一、二味解外,此证麻桂亦可用,加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中,多效。

犹记多年前,我在甘肃水电站工地作医生,三营参谋李诚友罹此病证,我为之处方后即因事返川。同道赵君,见我的处方,说此非感冒之方,改用银翘散加栀子、黄芩,药后诸恙不减,咳嗽愈剧,更增腹泻不食,改用原方一、二付即愈。读《蒲辅周医案》沈某感冒案,正与此案相似。蒲老指出,外感六淫之邪,皆可致感冒,不得执银翘一方,通治六淫外感。此湿痰咳嗽,实际上是表里兼病,也就是广义的「新感引动伏邪」。湿胜则阳微,更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎!

燥咳

燥是秋天的主气,在北方,因天气干燥,燥咳尤为多见。如从时序而论,诚如沈目南所说「燥为次寒」。

甚么叫「次寒」?春温、夏热、秋凉、冬寒,寒不甚寒即为凉。凉比寒差一等,形似风寒,唯唇干咽燥舌干。故沈氏强调燥邪属性非是火热之邪,而是「次寒」。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥,吴鞠通来个折衷,从胜复立论,大旨胜气属凉,复气属热,而有凉燥温燥之分。证之实际,秋气凉劲肃杀,感之者即为凉燥;若久晴无雨,又碰上「二十四个秋老虎」,感之者即为温燥。而据我从南到北四十年的观察,燥邪不仅出现在秋季,全年都可见,其原因很多,如居处几十层高楼,接不到地气(水泥地上泼水即干),空气污染,尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热等等,故以温燥为多。其证呛咳,气促痰少而黏,音哑,喉痒,唇干,鼻干,渴喜凉饮,舌红而干,脉细数。初起或兼恶风,发热等表证。治宜清凉甘润,轻宜肺燥,药如桑杏汤(桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉),恶风加薄荷,热甚加连翘、石膏,咳甚咽痒加枇杷叶、瓜蒌,口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用,可去;梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎,也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。

凉燥,其证恶寒、头痛、无汗、鼻塞,咯痰清稀而多,舌淡,脉弦或浮滑,与风寒袭表无异而较轻,所异者,鼻干咽干而已。可用杏苏散(杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣),我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫菀、百部,以增强温润止咳之功。

温邪咳嗽

指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。温邪上受,首先犯肺。风温为新感,即风与温合,风挟温热;春温为伏邪,其热自里发外,也就是说,甫病则里热亢盛,热多由新感引发,所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风,发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴,或声音嘶哑,或咽痛舌红,脉浮数,右寸(肺)独大。其治宜清泻肺热,然必兼用透表,清热是针对温邪,透表的意义不仅是解除恶风头痛症状,散热,更重要的是给病邪以出路,减削病邪对机体的损害,使病邪外解,不至深入。一般地说,风去热撤,消除了病因,咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮,重则银翘散,万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方,收效较捷。实际上,两方用药都不必拘泥,更不宜原方照搬,因为两方对于肺胃郁热者,清热之力都不足,而邪在卫分,恶风寒而无汗者,即叶天士所说的「冷束」,解表之力也嫌不足。对于温邪咳嗽,我则首选麻杏石甘汤。小时候读过的一本《温病四字诀》,就主张用此方。

「风温春温,微兼表证,初起恶寒,主以麻杏(麻杏石甘)」。张锡纯则认为此方本来是温病之方,但温病忌用温药,麻杏之性皆温,所以用薄荷蝉退换麻黄,用牛蒡子换杏仁,保留石膏、甘草。

实际上,麻杏石甘汤之麻黄,在方中用量轻,其用意也不在发汗,而在宣肺;杏仁微温,更不至助热,何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的经验,因牛蒡子外可散风热,内可利咽喉,化热痰。胸闷加枳壳、桔梗(一降一升)。里热亢盛者,加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根,痰多加桔梗、蒌皮、车前仁袪痰,咳剧加枇杷叶、浙贝,肺气上逆加射干、桑白皮,口干加天花粉。初起恶寒无汗,应合豉汤,或只加头,表解则去之,不可再用。总之,温邪咳嗽,无论风温、春温、冬温,重点不在咳嗽,而在温邪。透之,清之,病邪去,咳嗽就不成大问题。

但痰热留连不解,亦颇费周章。痰热不去,则气化不展,所以反复发热,咳嗽不爽,痰黄而黏,胸闷,尿赤、舌红、苔黄腻,脉滑数,时间长了,阴也伤了。治宜清热化痰,通利三焦,俾气化得展,治节乃复,阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌仁)、千金苇茎汤(桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根)、温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草)等方化裁,胸闷加郁金、菖蒲,发热加石膏、竹叶,发热持续加黄芩,重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表,又有清热活血,化痰通腑之力,我也常用。前面已经说过痰热久羁,其阴必伤,此际若多用滋腻,则适以助痰,所以不能早用滋腻,唯北沙参养阴而不腻滞,且有袪痰作用,可在清化痰热的同时用以护阴。

葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤,乡村田野,路边荒地处处有之。最早见于《别录》,谓「主瘀血」,《唐本草》亦载,谓「主五淋」,并说「古方时亦用之」。《三因方》用治「血淋」。性味甘苦寒,无毒。有清热、利尿、清瘀、解毒之功。不知为何,此药竟遭冷落,挤到草药堆里去了。近世始有葎草及其花「治肺结核」(叶橘泉),「肺病咳嗽,大叶肺炎」(《贵州中草药》)及呼吸道炎症,气管炎,菌痢的报道。我体会葎草清肺泄热,利水活血,故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大,常用量鲜者可用至120克(煎汤代水)。

火咳

如前所述,六淫皆可化火:伤寒由表及里,温病由卫入气,燥邪化火,暑风化火,痰热化火……不一而足。火为热之极,燥万物者莫熯乎火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷,咳嗽痰少、痰色或黄或白,但无论黄痰白痰,必黏而稠,难咯出,痰中带血,咽痛、声音嘶哑或胸痛,便秘。舌红、苔黄、脉洪大滑数。古方有泻白散,泻白者,泻肺也(出钱乙)。但此方适用于小儿,而且是热势不盛者,用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子,多从此方衍化而出,如《医学统旨》的清金化痰汤(黄芩、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草),《景岳全书》的桑白皮汤(黄芩、黄连、桑白皮、栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子),《医宗金鉴》的加味泻白散(黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草)。但火热太盛,里热成实者,仅用清热却如扬汤止沸,凉膈散(大黄、玄明粉、甘草、栀子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜)可收釜底抽薪之效,不治咳而咳自止。

关于桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中,曾不止一次地提出异议,他认为桔梗升提,究非嗽家所宜。桔梗汤(桔梗、甘草)虽是「仲景方」,但也应该多用甘草,少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰,古今论者皆以桔梗升提,故为「诸药之舟楫」,实际上不过指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者,当然可用。桔梗虽升,但配以枳壳之降或前胡之降,升降相合正适以舒畅气机,利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者却当忌用。金荞麦、远志袪痰作用似较桔梗为强,刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量,一般以3-6克为宜。

关于止咳方

如前所述,外感咳嗽的治疗,应当以病因治疗为主。这也是中医学「治病求本」的思想之一。「治病求本」的概念较广泛,对于具体的病证来说,就是症状(如咳嗽)为标,病因(如风寒、风温)为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本;起病之因,便是病本。《灵枢》说「治之极于一,一者因得之」就是这个意思。所以,外感咳嗽,当分六气论治,原因消除,咳嗽可止。

但是,也有风去、寒散、热清、燥复,而咳嗽仍然不休不止者。这时,要看有无兼挟(如痰饮、瘀血、食积等),有否脏腑内伤(如脾虚、肾虚、肺虚),如有,则须兼治兼挟,脏腑内伤有时更需要放作重点,例如咳嗽不止,而食少、便溏、乏力、汗出畏风,这样的脾肺两虚症状出现了,再用宣散降气消痰止咳,势必更加损伤已虚的脾肺,应改以调理虚损的治法,甚至可以完全不管咳嗽,诚如叶天士所说:「已经食减便溏,何暇纷纷治嗽。」通过健脾、益气、温肺,治本为主,不治咳嗽而咳嗽自止。这里「本」的概念又调整成为「病为标,人为本」了。

如果已无六气为病的表现,也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者,可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花,《圣济总录》多用百部(如百部丸方:百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫菀;百部煎方:百部、生地、生姜、百合、麦冬;紫菀散:紫菀、冬花、百部),以及九仙散(冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗)。

今人姜春华老师用截咳汤(南烛子、五味子、乌梅、诃子、马勃、天浆壳);姚善止医师用咳停方(焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘);张孟林医师用速效止咳汤(炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎),这些处方,可供临床者参考。一般来说,表证未解者,痰多者皆不宜用。

关于痰白为寒,痰黄为热

此固其常也,教科书上这样写,原不为过。但是,只凭痰之颜色分辨寒热是不够的,有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧,关键是痰稠不稠,黏不黏,黏稠之痰,始为真热痰,这种痰,很难咯出。病人会说:「黏在喉咙里出不来。」黄而黏稠为热,白而黏稠更是热。痰色黄而稀,易咯出,即不能判断为热,亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已,而白而胶黏的痰,却是津液因为燥火熏灼煎熬成痰,还没有来得及在体内停留,即变为胶黏,因此属热属燥。当然,这只是就痰论痰,并不是说不要四诊合参。

关于燥邪

前面已经说过秋燥,并且提及,由于诸多原因,使燥邪致病更为多见,除了风挟温热而燥生,风寒化火化燥这些之外,还有诸如大气污染,汽车尾气、吸烟,居处高楼,这些致燥的现代因素。我想说,燥要分别内燥与外燥。

外燥有二,一是指秋令感受的燥邪时邪,二是指风寒风温化燥的病理变化。时邪初起,病在表卫,故虽见干咳无痰,口干咽干燥象,但仍须透达外邪。寒温化燥,清其热则燥气自平,其间略加养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。

内燥则不同,属于杂病的内燥由五内精血津液枯涸所致,虽然燥象相近,但其程度却严重得多。知此,喻氏所论乃是阴虚肺燥,而清燥救肺汤为甚么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。

此方之适应证,也应当不是「温燥伤肺」,更不当在甚么「轻宣肺燥」之列,而是杂病内燥之方。二十五年前我在西苑侍诊于方药中老师时,北京拉链厂有一老工人患肺癌来就诊,其证干咳,喉有黏痰,但胶黏不出,气逆喘促,方药中老师即处以清燥救肺汤用人参的方,加吞浙贝、虫草粉,效果不错。此病例我曾留心随访过数年,所以印象颇深。

关于喉痒

外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风,故风咳,风寒咳,风热咳初起,外邪袭肺,都可见喉痒,袪风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热,因热而动风之喉痒,清其热,则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺,燥甚则干,气道失润,则有取于甘凉濡润。湿痰咳嗽,气道受阻,肺气上逆,则降其气,化其痰,气道通达,痒才能止,前者如射干、苏子,后者如橘红、半夏,有时我也用僵蚕、蜂房。

关于体质

叶天士说:「凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也。」(见《临证指南‧呕吐门》蔡妪案)。此文虽然是说外感咳嗽,但患者的体质不可不究。就临床而言,体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔,阳虚之体,本来就多湿多痰,而且腠理空疏,故较易为风寒之邪伤;而形瘦色苍,阴虚之体,本来就多燥多热者,则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽,在阴虚体质者,常须照顾到阴分,叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味,就是这个道理。 

风寒咳嗽,在阳虚体质者,直须扶其阳。郑钦安说:阳虚者,定见困倦懒言,四肢无力,人与脉息无神,唇舌青淡白色,而喜热饮,食少心烦,身无发热,吐白泡沬痰,喜食辣椒、姜等热物,扶其阳则咳嗽自止,不可见痰化痰,见咳止咳。

我曾治过这样一些病人,咳连数月,吹点冷风,沾点冷食就咳,追溯其治疗经过,大都如郑氏所云,所用无非市俗之杏仁、贝母、紫菀、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化红、苏子、枇杷叶,一味杂投,治成「坏病」了。改从体质论治,根本不管咳嗽,温其阳,散其寒咳嗽即愈。这也就是前面说过的「病为标,人为本」了。3

 

注:原文载于「中医大讲堂」

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