外感咳嗽

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前人曾經很形象地把人體的肺比喻為一口鐘,即所謂「肺體屬金,譬如鐘然」。外感之邪,從外撞這口鐘;內傷之邪,從內撞這口鐘,鐘都會響。這麼一個比喻,竟把咳嗽的病因病機囊括無餘了。

感咳嗽是臨床上最為常見的一個病,但是如果辨證不清,治不得法,卻不易見效。有的人一咳就是十天半月,甚至還有連咳好幾個月的。實際上中醫治療外感咳嗽,效果是好的,較之西醫有明顯的優勢。現將多年的體會,分以下幾個方面陳述,謹供同道參考。

外感咳嗽,當究六氣

「治嗽當分六氣」,語出葉天士《臨證指南醫案》。《內經》亦早有明訓:「百病皆生於風寒暑濕燥火,以之化之變也」(《素問.至真要大論》)。所以,對於外感咳嗽的認識,首先要注意時令的變化,這是中醫學的特點之一。

六氣在一年之中是循環往復的,一年四季、十二個月、二十四個節氣,有六個氣候上的變化,即風、火、暑、濕、燥、寒。六氣過則為淫,外感咳嗽的發生,即與六淫攸關。

俗話說「一把鑰匙開一把鎖」,如用一方一藥去解決不同邪氣引起的咳嗽,就無異於企圖用一把鑰匙去開所有的鎖。這樣,即使有個別有效的,也是倖中而已。當然,強調重視時令,只是一個方面,並不是說不考慮其他諸如體質、居處環境等因素。例如雖當盛夏,因為空調、風扇開得太大,或貪涼飲冷,睡臥當風而引起的咳嗽,即不可僅僅從發病季節考慮,而要從風寒辨治,對具體的情況作具體的分析和處理。

風是重要的誘發原因

六淫之中,風是最活躍的,善行而數變,前人因此說它是「百病之長」。外感咳嗽,往往以風為先導,風與寒或熱(溫)合,則為風寒、風熱(溫),風與暑相合,則為暑風;風為陽邪,故易化燥,而燥為秋季之主氣,其罹病,必兼風邪,即所謂風燥襲人,風挾溫熱而燥生;濕盛陽微,則易感風邪而致病,為風濕相合。如此等等,不一而足。

外感咳嗽證治

傷風咳嗽

即是風寒咳嗽的輕證。惡寒發熱都不明顯,或微惡風,喉必癢,一癢就咳,鼻必塞,咳出的痰呈風泡樣,舌象一般無特殊,脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主,稍稍佐一點降氣祛痰藥。所謂「平」,即既不能太溫,也不要太涼之意。《內經》說:「風淫於內治以辛涼,佐以苦甘」。常用止嗽散,但我嫌它袪風解外之力不足,常加薄荷、杏仁。我更欣賞顧松園疏風利肺湯(荊芥、防風、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草)。

頭脹痛加薄荷,鼻塞加辛夷,痰多加浙貝,氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許,咽乾加天花粉。肺位最高,藥宜輕清,故藥量不宜大,煎煮時間也不要太長,否則就會藥過病所。把藥物研成粗末,合勻,每用20-30克作煮散,只煎幾分鐘,去渣服,效果好。風咳其來也速,其去也快,如無兼挾及宿恙者,一、二付即愈。

風寒咳嗽

風寒之邪傷人,多在冬令嚴寒之時,但春季天氣多變,忽而春光明媚,忽而春寒料峭,使人很難適應,一不小心就受涼了。夏天雖說很熱,但偏偏易於受寒,古人多責諸睡臥貪涼,今天外則空調冷氣,內則冰水雪糕,這就應了古人「長夏善病洞泄寒中」這句話了。風寒咳嗽,或有兼惡寒,發熱無汗之表證者,更多只有惡寒而無發熱者,或只有背心發冷者,咳痰清稀,舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外,稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇,如寒不甚,麻黃湯減桂枝,即為三拗湯;背冷即咳,葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁,同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則蘇陳九寶湯(麻黃、桂枝、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、烏梅、生薑),此方看似用麻黃湯為底子,但麻桂用量均較輕,一般只用3克,取「輕可去實」,溫散風寒外邪之效,方中桑白皮、烏梅,略同於小青龍湯之芍藥、五味,寓發中有收的意思。嘔,加半夏;痰多加蘇子、白芥子。

此證當然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯,只要中外皆寒,即無痰飲宿恙者也可以用。我學習寧波范文虎先生的經驗,小青龍湯除半夏外,其全的藥都只用2-3克,頗驗。

寒咳可不可以不用麻桂?

寒甚者必用,寒不甚者,就可以變通。誠如明人繆仲淳說:仲景之法不可改,其用藥則有時可改,淮陽荊廣,雖值冬令,也不甚寒,就可以從時從地而調整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯(蘇葉、防風、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生薑、桔梗、甘草、細辛)的用藥就可以參考。寒咳也多由誤治引起,最常見的就是誤用、久用寒涼之劑,傷及中陽。

此外,還有一點要說明,有些寒咳表現並不典型,杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學過,可一到臨床,遇到具體的病人,說是寒又非寒,說是熱又非熱,很拿捏不住。我的經驗,五個字:「無熱便是寒」。也就是說,沒有明顯的熱象,如舌不紅,口不渴,尿不黃,就可以照寒證處理。這不是我的發明,是從張介賓的書中學到的。

暑風咳嗽

暑是夏天的主氣。暑熱本同氣,「在天為熱,在地為暑」,但二者也有不同,熱在一年四季都可見到,暑則專主於夏天。暑熱挾風,襲於肺衛,也就是夏季感冒,其以咳嗽為主證者,即暑風咳。夏暑發自陽明,是說暑熱由口鼻吸受,但初起仍多兼表衛症狀,如頭額脹痛,無汗畏風。其治宜清暑瀉熱,挾濕者兼用利濕,勿拘拘乎止咳,忌大發散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣,此葉天士藥法。熱盛加黑山梔、黃芩,傷陰加沙參、地骨皮,咳甚加川貝、枇杷葉。

香薷,前人稱之為「夏月之麻黃」,實際上它發汗作用並不強,只微微發汗,但可以化濕(其氣芳香),兼「去宿水」,實為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉農民,夏季在農田勞作時,自採香薷煮水代茶飲,一大碗喝下去,一汗而暑濕頓消。

濕痰咳嗽

其發病不惟長夏,四季均可見,病者皆多濕多痰之體,有煙酒茶嗜好者居多,平時咯痰,痰滑易出,不一定咳,咳則由風寒外邪,引動在裡伏痰。其證憎寒喜暖,面色黃晦,或兼頭重身痛,或兼發熱,胸悶嘔惡,腹脹納呆,便溏尿少,苔膩脈滑,即丁甘仁醫案所謂「外寒襲於表衛,濕痰內蘊中焦,太陽陽明為病」者。其治,在外解散風寒,在裡燥濕化痰,和胃行滯,常用平胃散(蒼朮、厚朴、陳皮、甘草),二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草)合方,是為平陳湯,加蘇葉、防風、羌活、獨活一、二味解外,此證麻桂亦可用,加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中,多效。

猶記多年前,我在甘肅水電站工地作醫生,三營參謀李誠友罹此病證,我為之處方後即因事返川。同道趙君,見我的處方,說此非感冒之方,改用銀翹散加梔子、黃芩,藥後諸恙不減,咳嗽愈劇,更增腹瀉不食,改用原方一、二付即愈。讀《蒲輔周醫案》沈某感冒案,正與此案相似。蒲老指出,外感六淫之邪,皆可致感冒,不得執銀翹一方,通治六淫外感。此濕痰咳嗽,實際上是表裡兼病,也就是廣義的「新感引動伏邪」。濕勝則陽微,更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎!

燥咳

燥是秋天的主氣,在北方,因天氣乾燥,燥咳尤為多見。如從時序而論,誠如沈目南所說「燥為次寒」。

甚麼叫「次寒」?春溫、夏熱、秋涼、冬寒,寒不甚寒即為涼。涼比寒差一等,形似風寒,唯唇乾咽燥舌乾。故沈氏強調燥邪屬性非是火熱之邪,而是「次寒」。葉天士則說秋燥很像春月風溫化燥,吳鞠通來個折衷,從勝復立論,大旨勝氣屬涼,復氣屬熱,而有涼燥溫燥之分。證之實際,秋氣涼勁肅殺,感之者即為涼燥;若久晴無雨,又碰上「二十四個秋老虎」,感之者即為溫燥。而據我從南到北四十年的觀察,燥邪不僅出現在秋季,全年都可見,其原因很多,如居處幾十層高樓,接不到地氣(水泥地上潑水即乾),空氣污染,尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱等等,故以溫燥為多。其證嗆咳,氣促痰少而黏,音啞,喉癢,唇乾,鼻乾,渴喜涼飲,舌紅而乾,脈細數。初起或兼惡風,發熱等表證。治宜清涼甘潤,輕宜肺燥,藥如桑杏湯(桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉),惡風加薄荷,熱甚加連翹、石膏,咳甚咽癢加枇杷葉、瓜蔞,口乾加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用,可去;梨皮不如將整個的梨連皮切開入煎,也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。

涼燥,其證惡寒、頭痛、無汗、鼻塞,咯痰清稀而多,舌淡,脈弦或浮滑,與風寒襲表無異而較輕,所異者,鼻乾咽乾而已。可用杏蘇散(杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗),我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫菀、百部,以增強溫潤止咳之功。

溫邪咳嗽

指風溫、春溫以及不同時令的冬溫引致的咳嗽。溫邪上受,首先犯肺。風溫為新感,即風與溫合,風挾溫熱;春溫為伏邪,其熱自裡發外,也就是說,甫病則裡熱亢盛,熱多由新感引發,所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風,發熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻乾、口乾或渴,或聲音嘶啞,或咽痛舌紅,脈浮數,右寸(肺)獨大。其治宜清瀉肺熱,然必兼用透表,清熱是針對溫邪,透表的意義不僅是解除惡風頭痛症狀,散熱,更重要的是給病邪以出路,減削病邪對機體的損害,使病邪外解,不至深入。一般地說,風去熱撤,消除了病因,咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲,重則銀翹散,萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹於一方,收效較捷。實際上,兩方用藥都不必拘泥,更不宜原方照搬,因為兩方對於肺胃郁熱者,清熱之力都不足,而邪在衛分,惡風寒而無汗者,即葉天士所說的「冷束」,解表之力也嫌不足。對於溫邪咳嗽,我則首選麻杏石甘湯。小時候讀過的一本《溫病四字訣》,就主張用此方。

「風溫春溫,微兼表證,初起惡寒,主以麻杏(麻杏石甘)」。張錫純則認為此方本來是溫病之方,但溫病忌用溫藥,麻杏之性皆溫,所以用薄荷蟬退換麻黃,用牛蒡子換杏仁,保留石膏、甘草。

實際上,麻杏石甘湯之麻黃,在方中用量輕,其用意也不在發汗,而在宣肺;杏仁微溫,更不至助熱,何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的經驗,因牛蒡子外可散風熱,內可利咽喉,化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗(一降一升)。裡熱亢盛者,加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根,痰多加桔梗、蔞皮、車前仁袪痰,咳劇加枇杷葉、浙貝,肺氣上逆加射干、桑白皮,口乾加天花粉。初起惡寒無汗,應合豉湯,或只加頭,表解則去之,不可再用。總之,溫邪咳嗽,無論風溫、春溫、冬溫,重點不在咳嗽,而在溫邪。透之,清之,病邪去,咳嗽就不成大問題。

但痰熱留連不解,亦頗費周章。痰熱不去,則氣化不展,所以反覆發熱,咳嗽不爽,痰黃而黏,胸悶,尿赤、舌紅、苔黃膩,脈滑數,時間長了,陰也傷了。治宜清熱化痰,通利三焦,俾氣化得展,治節乃復,陰虛也才有可能慢慢恢復。常用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞仁)、千金葦莖湯(桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根)、溫膽湯(半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草)等方化裁,胸悶加郁金、菖蒲,發熱加石膏、竹葉,發熱持續加黃芩,重加葎草、魚腥草。虎杖既能透表,又有清熱活血,化痰通腑之力,我也常用。前面已經說過痰熱久羈,其陰必傷,此際若多用滋膩,則適以助痰,所以不能早用滋膩,唯北沙參養陰而不膩滯,且有袪痰作用,可在清化痰熱的同時用以護陰。

葎草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤,鄉村田野,路邊荒地處處有之。最早見於《別錄》,謂「主瘀血」,《唐本草》亦載,謂「主五淋」,並說「古方時亦用之」。《三因方》用治「血淋」。性味甘苦寒,無毒。有清熱、利尿、清瘀、解毒之功。不知為何,此藥竟遭冷落,擠到草藥堆裡去了。近世始有葎草及其花「治肺結核」(葉橘泉),「肺病咳嗽,大葉肺炎」(《貴州中草藥》)及呼吸道炎症,氣管炎,菌痢的報道。我體會葎草清肺泄熱,利水活血,故用於溫熱性質的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大,常用量鮮者可用至120克(煎湯代水)。

火咳

如前所述,六淫皆可化火:傷寒由表及裡,溫病由衛入氣,燥邪化火,暑風化火,痰熱化火……不一而足。火為熱之極,燥萬物者莫熯乎火。其證面赤、發熱、汗多、煩躁、口渴引冷,咳嗽痰少、痰色或黃或白,但無論黃痰白痰,必黏而稠,難咯出,痰中帶血,咽痛、聲音嘶啞或胸痛,便秘。舌紅、苔黃、脈洪大滑數。古方有瀉白散,瀉白者,瀉肺也(出錢乙)。但此方適用於小兒,而且是熱勢不盛者,用於火咳則病重藥輕矣。但後世許多治療火熱咳嗽的方子,多從此方衍化而出,如《醫學統旨》的清金化痰湯(黃芩、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草),《景岳全書》的桑白皮湯(黃芩、黃連、桑白皮、梔子、貝母、杏仁、半夏、生薑、蘇子),《醫宗金鑑》的加味瀉白散(黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草)。但火熱太盛,裡熱成實者,僅用清熱卻如揚湯止沸,涼膈散(大黃、玄明粉、甘草、梔子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜)可收釜底抽薪之效,不治咳而咳自止。

關於桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽方藥中頗為常用。徐靈胎在評批《臨證指南醫案》中,曾不止一次地提出異議,他認為桔梗升提,究非嗽家所宜。桔梗湯(桔梗、甘草)雖是「仲景方」,但也應該多用甘草,少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰,古今論者皆以桔梗升提,故為「諸藥之舟楫」,實際上不過指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者,當然可用。桔梗雖升,但配以枳殼之降或前胡之降,升降相合正適以舒暢氣機,利胸膈咽喉。但對於乾咳無痰者卻當忌用。金蕎麥、遠志袪痰作用似較桔梗為強,刺激性乾咳用之多不佳。桔梗的用量,一般以3-6克為宜。

關於止咳方

如前所述,外感咳嗽的治療,應當以病因治療為主。這也是中醫學「治病求本」的思想之一。「治病求本」的概念較廣泛,對於具體的病證來說,就是症狀(如咳嗽)為標,病因(如風寒、風溫)為本。張介賓說陽氣、陰精、胃氣這些內容是萬病之共本;起病之因,便是病本。《靈樞》說「治之極於一,一者因得之」就是這個意思。所以,外感咳嗽,當分六氣論治,原因消除,咳嗽可止。

但是,也有風去、寒散、熱清、燥復,而咳嗽仍然不休不止者。這時,要看有無兼挾(如痰飲、瘀血、食積等),有否臟腑內傷(如脾虛、腎虛、肺虛),如有,則須兼治兼挾,臟腑內傷有時更需要放作重點,例如咳嗽不止,而食少、便溏、乏力、汗出畏風,這樣的脾肺兩虛症狀出現了,再用宣散降氣消痰止咳,勢必更加損傷已虛的脾肺,應改以調理虛損的治法,甚至可以完全不管咳嗽,誠如葉天士所說:「已經食減便溏,何暇紛紛治嗽。」通過健脾、益氣、溫肺,治本為主,不治咳嗽而咳嗽自止。這裡「本」的概念又調整成為「病為標,人為本」了。

如果已無六氣為病的表現,也不見兼挾及臟腑虛損而咳不止者,可以考慮用止咳方來止咳。於此宋元多用罌粟殼、冬花,《聖濟總錄》多用百部(如百部丸方:百部、款冬花、天門冬、貝母、桔梗、紫菀;百部煎方:百部、生地、生薑、百合、麥冬;紫菀散:紫菀、冬花、百部),以及九仙散(冬花、罌粟殼、貝母、人參、桑白皮、五味子、烏梅、阿膠、桔梗)。

今人姜春華老師用截咳湯(南燭子、五味子、烏梅、訶子、馬勃、天漿殼);姚善止醫師用咳停方(焙蜂房、蟬衣、訶子、浙貝、川貝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄參、野蕎麥、連翹);張孟林醫師用速效止咳湯(炙冬花、炙僵蠶、川貝、炙粟殼、桔梗、全蝎),這些處方,可供臨床者參考。一般來說,表證未解者,痰多者皆不宜用。

關於痰白為寒,痰黃為熱

此固其常也,教科書上這樣寫,原不為過。但是,只憑痰之顏色分辨寒熱是不夠的,有些時候甚至會導致判斷出錯。痰白痰黃不要緊,關鍵是痰稠不稠,黏不黏,黏稠之痰,始為真熱痰,這種痰,很難咯出。病人會說:「黏在喉嚨裡出不來。」黃而黏稠為熱,白而黏稠更是熱。痰色黃而稀,易咯出,即不能判斷為熱,亦只不過說明其在體內停蓄的時間稍長而已,而白而膠黏的痰,卻是津液因為燥火熏灼煎熬成痰,還沒有來得及在體內停留,即變為膠黏,因此屬熱屬燥。當然,這只是就痰論痰,並不是說不要四診合參。

關於燥邪

前面已經說過秋燥,並且提及,由於諸多原因,使燥邪致病更為多見,除了風挾溫熱而燥生,風寒化火化燥這些之外,還有諸如大氣污染,汽車尾氣、吸煙,居處高樓,這些致燥的現代因素。我想說,燥要分別內燥與外燥。

外燥有二,一是指秋令感受的燥邪時邪,二是指風寒風溫化燥的病理變化。時邪初起,病在表衛,故雖見乾咳無痰,口乾咽乾燥象,但仍須透達外邪。寒溫化燥,清其熱則燥氣自平,其間略加養陰生津之品就可以了。這些都屬於外燥。

內燥則不同,屬於雜病的內燥由五內精血津液枯涸所致,雖然燥象相近,但其程度卻嚴重得多。知此,喻氏所論乃是陰虛肺燥,而清燥救肺湯為甚麼要選人參而不是沙參的道理也就出來了。

此方之適應證,也應當不是「溫燥傷肺」,更不當在甚麼「輕宣肺燥」之列,而是雜病內燥之方。二十五年前我在西苑侍診於方藥中老師時,北京拉鍊廠有一老工人患肺癌來就診,其證乾咳,喉有黏痰,但膠黏不出,氣逆喘促,方藥中老師即處以清燥救肺湯用人參的方,加吞浙貝、蟲草粉,效果不錯。此病例我曾留心隨訪過數年,所以印象頗深。

關於喉癢

外感咳嗽常見喉癢的症狀。癢屬風,故風咳,風寒咳,風熱咳初起,外邪襲肺,都可見喉癢,袪風藥如荊芥、防風、薄荷、牛蒡子、蟬退都可以止喉癢。風寒化熱,因熱而動風之喉癢,清其熱,則火平風息喉癢可止。燥邪傷肺,燥甚則乾,氣道失潤,則有取於甘涼濡潤。濕痰咳嗽,氣道受阻,肺氣上逆,則降其氣,化其痰,氣道通達,癢才能止,前者如射干、蘇子,後者如橘紅、半夏,有時我也用僵蠶、蜂房。

關於體質

葉天士說:「凡論病,先論體質、形色、脈象,以病乃外加於身也。」(見《臨證指南‧嘔吐門》蔡嫗案)。此文雖然是說外感咳嗽,但患者的體質不可不究。就臨床而言,體質在很大程度上決定了患者對不同病邪的易感性和既病之後病理變化的傾向性。大抵體豐肉柔,陽虛之體,本來就多濕多痰,而且腠理空疏,故較易為風寒之邪傷;而形瘦色蒼,陰虛之體,本來就多燥多熱者,則易感受風熱之邪。是以風熱、燥熱咳嗽,在陰虛體質者,常須照顧到陰分,葉天士處方中常選用玉竹、沙參、花粉、麥冬、蔗漿等一、二味,就是這個道理。 

風寒咳嗽,在陽虛體質者,直須扶其陽。鄭欽安說:陽虛者,定見困倦懶言,四肢無力,人與脈息無神,唇舌青淡白色,而喜熱飲,食少心煩,身無發熱,吐白泡沬痰,喜食辣椒、薑等熱物,扶其陽則咳嗽自止,不可見痰化痰,見咳止咳。

我曾治過這樣一些病人,咳連數月,吹點冷風,沾點冷食就咳,追溯其治療經過,大都如鄭氏所云,所用無非市俗之杏仁、貝母、紫菀、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化紅、蘇子、枇杷葉,一味雜投,治成「壞病」了。改從體質論治,根本不管咳嗽,溫其陽,散其寒咳嗽即愈。這也就是前面說過的「病為標,人為本」了。3

 

註:原文載於「中醫大講堂」

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