中西醫兩面看心絞痛

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心絞痛是由心肌暫時缺血、缺氧所引起的,以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合症。

於冠狀動脈粥樣硬化,造成管腔狹窄,冠狀動脈流量可滿足休息條件下的心肌需要,但當體力活動增加,心臟負荷加重,要求大量增加血液供應時,冠狀動脈不能相應地提高血流量,導致心肌暫時性的缺血、缺氧,引起心絞痛。

研究資料表明,冠狀動脈痙攣也是引起心絞痛的一個重要原因,痙攣常發生於有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上,也可見於正常的冠狀動脈造影。

臨床表現

心絞痛是左側胸膺或膻中處(胸部中線與兩乳連線的交叉點)突發憋悶而痛(呈絞痛、刺痛或隱痛),疼痛可竄及肩背、前臂、胃脘等部位,甚則竄及中指或無名指及小指,並可兼見心悸。常突然發病,時作時止,反複發作。可因情緒波動、氣候變化、飲食不節、勞累而誘發。心電圖檢查可見缺血性改變。

診斷

心絞痛是以胸痛為主要臨床表現,故診斷依據主要為病史、中心絞痛的特點。其疼痛部位主要在胸骨後及心前區,界線不很清楚,常放射至左臂內側,或至頸、咽或下頜部。疼痛的性質多表現為壓迫、發悶或緊縮感,常因體力勞動和情緒激動、飽食、寒冷等因素而誘發。疼痛一般持續3至5分鐘,含舌底丸(硝酸甘油)可以很快緩解。年齡在40歲以上、高血壓、高膽固醇血症、吸煙、糖尿病等冠心病易患因素或心肌梗塞病史可作為支持診斷的輔助依據。

鑑別診斷(冠心病心絞痛需與下列疾病做區別)

心臟神經官能症

此症疼痛可為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持續幾小時的隱痛。有時嘆息或深呼吸後感到舒服、無悶痛或較重的壓迫感,疼痛的部位是一點或不固定,疼痛多出現於疲勞後,而不是在勞累或興奮的當時,一般體力勞動可以耐受,含舌底丸(硝酸甘油)多無效,常伴頭暈、心悸、疲乏、失眠、記憶力減退等神經衰弱症狀。

西醫外科治療

經皮冠狀動脈腔內成形術(Percutanueous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA)
亦稱通波仔手術。功能良好的穩定性心絞痛患者,單支冠狀動脈近端孤立性、局限性、非鈣化性、同心性和不累及重要分支的病變是PTCA最理想的適應症,對於這類患者作PTCA的成功率高於95%。對不穩定心絞痛在經過系統、強化的內科治療後,心絞痛仍不能控制,而冠脈造影顯示病變又適合作PTCA時,可考慮施行,但其手術併發症和再狹窄發生率較高,再狡窄多發生於手術後3-6個月內。

冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)

亦即搭橋手術。經內科治療不能控制的心絞痛,又於冠狀動脈造影發現冠狀動脈主幹或主要分支有70%以上狹窄,且其遠端通暢者,宜行搭橋手術。

心絞痛病人大多數能生存很多年,但有發生急性心肌梗塞或猝死的危險,在不穩定型心絞痛中更容易發生。伴有竇性心律失常或傳導阻滯者預後較差,但決定預後的主要因素為冠狀動脈病變範圍和心功能。左冠狀動脈主幹病變最為嚴重,左前降支病變一般較其他兩大支嚴重。

 

中醫專家認為

這類疾病絕非一朝一夕之間所形成,故正確認識該病原發與繼發的關係,是中醫辨証論治的第一環節。

方藥中教授說:「所謂原發,即從該病患者可追記的病中開始,直至目前存在的臨床見証中,如某個病始終未愈地延續下來,那麼它就是整個病中的原發病,爾後的各種複雜病變,則都可以認為是在此原發的基礎上繼發而來。」

儘管有時繼發病的症狀比原發病的症狀更為突出,但就其實質而言,原發病的病機都始終是決定疾病發展變化的主要方面。所謂「原發」為本,即在治療中應詳盡分析病史,找出原發病,並重點施治。

疼痛是心痛痺証的主要臨床表現,但是只有伏其所主而先其所因,才能通過治本而達到治標的目的。

心痛胸痺類証的發生,首先應責之正氣虛損,因虛而作痛。陰精與陽氣之間,不僅相互依存,而且相互轉化,故氣虛可以導致陽虛,陽虛也可造成氣虛。心痛胸痺類証之初,雖然五臟所傷不同,在氣在血多異,但久而久之,勢必陽損及陰,陰損及陽。為此,只有在「謹守病機,各司其屬」的基礎上,隨時注意劃清階段,抱握分寸,即不斷於恆中求得新的平衡,才能使醫者把握住整個治療過程中的主動權。

方藥中教授認為:心痛胸痺類証以陰陽兩虛最為多見,故治療中不僅要針對原發所在而取之,而且還要隨時注意劃清階段,把握方寸。一旦原發病已有好轉,就應避免偏執溫補或滋養,可轉而採用陰中求陽,陽中求陰的靈活治法。所謂甘藥,即陰陽兼顧之劑;而所謂兼顧,又非等量齊觀,無所側重。陽為有生之本,陽旺則能化生陰血,故補氣應在補血之先,扶陽應在滋陰之上。為此,方教授對陰陽俱損而其証急重者,往往先行補氣,用補中益氣湯之類。一旦病勢趨於穩定,又根據陰為陽之根,陰虛不復則陽無化源的理論,再以養陰緩收其功,用丹雞黃精湯、六味湯之類。但是,不論先行補氣或繼之養陰,都要隨時注意兼顧陰陽,絕不要投剛燥或陰柔之「主劑」,這也正是方教授於補中益氣湯中加之生脈飲、增液湯,以及丹雞黃精湯中加參耆,六味湯中含附桂(附子、肉桂)之寓意所在。

方氏認為,五臟是不可分割的整體,任何一臟的病變都或多或少地會對其他臟器產生影響。心痛胸痺類証的發生,就是臟器虛損,由輕而重,久病不瘳,相互影響的過程。一旦病之既成,這種影響及其發展,還可能使病情愈來愈重。因此,主張見微知著,未雨綢繆,以全局觀點分析病機,判斷轉歸,從而積極地「治療未病」。3

 

註:

心電圖的波段(S-T Segment,ST-T

心電圖中主要有PQRST波,P波段由心房收縮產生,QRST波段由心室活動產生。S-T段表示在心動周期中由S到T的一段,為心臟收縮後的恢復期。ST-T段的變化,上升或下降代表的是心肌缺血的指標。

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