緩慢性心律失常

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竇性心動過緩,指竇性心率低於每分鐘60次或有原發疾病表現的一種循環系疾病。其病因有生理性與病理性兩種不同。

理性者由於迷走神經張力過高所致,常見於正常人,尤其經過體育鍛鍊,重體力勞動及老年人多見。病理性者亦繼發於顱內壓增高,黏液水腫、梗塞性黃疸、流行性感冒、急性傳染病恢復期、心肌炎及少數冠狀動脈性心臟病。臨床表現,心率每分鐘在45-60次之間,且易變動,可伴有竇性心律不整,亦可無自覺症狀或有原發疾病表現。心率過慢時,可出現心悸、氣短、心前區不適,甚或昏厥等現象。

病理性者又稱病態竇房結綜合症。病態竇房結綜合症乃由於竇房結及其周圍組織病變,造成其起搏和或沖動傳出障礙,多有器質性心臟病基礎,其中老年原發病以冠心症最多,中年或年輕患者以心肌病和心肌炎最常見,年幼發病者常為家族性竇房結病,亦有不同程度心、腦、腎缺血和心律失常表現,其中腦缺血,在初期表現為腦機能減退,症狀為頭昏、頭痛、眩暈、失眠、記憶力減退、耳鳴等,進而短暫偏癱、失語,重者可致急性腦缺血而暈厥、抽搐。心肌貧血,為心悸、氣短、胸悶,偶見心絞痛、心肌梗死,個別引起心衰,心原性休克或猝死。腎缺血,多尿、夜尿、蛋白尿、管型尿,甚至尿素症,但少見。

心律失常,一般為心動過緩,但有時可見主動性節律,出現早搏、心動過速及心房纖顫、心房撲動,形成所謂「快慢綜合症」,亦可同時合併房室傳導阻滯。可通過心電圖、阿托品試驗(Atropine Test)、異丙腎上腺試驗、運動試驗及監測觀察(24小時動態心電圖)以助診。

中醫觀點

本病的發生率多由於心、腎、脾,陽氣衰微,陰寒內盛及痰阻、血瘀、寒邪為患有關。病位以心為主,以虛為實,或虛中夾實。本病屬中醫的心悸、怔忡、眩暈、厥症、遲脈症等範疇。

氣陰兩虛

稟賦不足,素體陰虛;或思慮過度,積勞虛損,耗傷心氣,損傷心陰。心氣虛損,則運血無力,血滯心脈;心陰不足,則心失濡養,心脈不暢而發病。

症狀: 心悸怔忡、心煩不寐,乏力氣短,自汗口乾,手足心熱。舌紅少津,脈虛細或結代。
治法: 益氣養陽。參附湯合生脈飲。

心腎陽虛

先天不足,腎陽素虛;或年高體弱,命門大衰;或久病不愈,勞倦內傷而損及腎陽;或寒濕飲邪損傷心陽;或腎陽不能下交於腎,日久均可成心腎陽虛導致本病。
症狀: 心悸氣短,動則尤甚,神倦怯寒,形寒肢冷,臉色皎白,浮腫。舌淡苔白厚,脈沉弱或結代。
治法: 參附湯合右歸丸

陽虛欲脫

素有心氣虛弱或心陽不振;或失治誤治導致心陽大傷,則血行失運而失所養,血不載氣,氣亦失其溫煦而成本病。
症狀: 汗出如珠,臉色灰白,呼吸氣微,四肢厥冷,精神萎頓,甚或昏厥。舌質淡,脈微欲絕。
治法: 益氣回陽救脫。獨參湯(紅參)或參附湯。

病因病機

病態竇房結綜合症常見病因是突發性退行性硬化,其次為冠心病、炎症、心肌病、心臟手術或創傷性,個別也可為家族性。其病理改變主要為竇房結及其周圍組織的變性、壞死、纖維化或為脂肪化、退行性硬化、澱粉樣變性,甚至鈣化。導致起搏及或傳導功能障礙而引起一系列心律失常和臨床症狀。

關於病竇各種脈象形成的機制,中醫通過診察脈象的變化認為病竇患者心率或節律的異常改變,如遲脈、澀脈、結脈、代脈可見於竇性心動過緩、竇性靜止、竇房阻滯,頻發較慢的過早搏動,遲脈是病竇常有的脈象。

  • 《診家樞要》云:「遲為陰盛陽虧之候,為寒,為不足。」
  • 《頻湖脈學》云:「遲來一息至惟三,陽不勝盛陰氣血寒。」指出遲脈是由臟腑虛損,陽虛陰盛,氣虛血寒所致。腎主命門為陽氣之根本,陽虛尤以腎虛為主。若遲脈與數脈交替出現。
  • 《素問.平人氣象論》指出,脈來「乍疏乍數曰死」,表明這種脈象是疾病處在陰損及陽,陽損及陰的危重階段。澀脈是指脈細而遲,往來艱澀遲鈍不暢,多因精傷血少,氣滯血瘀。結脈表現脈率緩慢,時而一止,止無定期,其病因為「結脈皆為氣血凝」(《頻湖脈學》),由氣滯血瘀,痺阻心陽,血脈不通而產生間歇症脈。代脈是指脈未止,良久復動,止有定數的脈象異常,「代則氣衰」。
  • 《素問:脈要精微論》,故其發病多因氣衰所致。極脈、脫脈為脈率較快的異常脈象,《頻湖脈學》:「七疾八極,九至為脫」。常為陰氣虛脫的徵兆。綜述病竇之脈象,概括其病機為陽虛陰虛氣血虛損氣滯血瘀。

發病機理

多數醫家認為主要是陽氣虛衰。心陽不振者病勢較輕,表現為脈緩,伴有不同程度的心悸、氣短、胸悶、胸痛等。心脾陽虛者,脈象遲緩而細,症見眩暈、心悸、臉色無華,舌淡苔薄。腎陽虛者,脈沉遲而弱,症見畏寒肢冷,頭暈耳鳴,小便清長,夜尿增多,舌淡少苔。現代醫家探討本病的機制認為病竇一證,其病在心,其本在腎,脾為次之。主要病理為心陽虛、心腎陽虛或兼脾陽不足。在陽虛的基礎上還可分不同程度挾有血瘀、痰凝之標症。病程遷延日久,陽損及陰,出現陰陽兩虛之重症。

病竇以心動過緩引起的心排血量下降,導致心、胸、腎供血不足為主要症狀。因腦細胞對缺血、缺氧最為敏感,故臨床上常以頭暈、黑矇、暈厥等為首發症狀。由於心動過緩或出現心動過緩 —— 心動過速綜合症則常以心悸為主訴症狀。此類病人偶有發生腦栓塞者。原有心臟病的症狀如心絞痛等加重,重症病例可繼發心衰,腎灌注減少可出現少尿等。

鑑別診斷

竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性靜止,在下列情況下不診斷為病竇。

  • 藥物致竇房結功能抑制:如西藥心可定、嗎啡、奎尼丁等所致的暫時性竇房結受抑制。鑑別點有服藥或注射病史,停用該藥後心率逐漸恢復正常,動態心電圖可記錄特徵表現。
  • 神經系統疾病:如間腦病、腦血管疾病等,除有頭暈或暈厥症狀外,同時有相應原發病的特徵,神經系統檢查(如腦電圖、頭部CT等)和腰穿(腰椎蛛網膜下腔穿刺術)可資鑑別。
  • 其他:高血鉀、甲狀腺功能減退、黃疸、植物神經功能紊亂(迷走神經張力過高)、勁動脈竇過敏等均有相應的病史和原發病症狀,可資鑑別。3

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