ECMO —— 深切治疗的救人利器

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医院中的ICU被视为生命最边缘的地方,病人被送进ICU后,仿佛已经看到死神在招手。其实,现代的ICU再不是入生出死的地方,多种先进治疗及仪器把病人的死亡率大大降低。

1853年,欧洲爆发克里米亚战争,这场战事共有50万人死亡,但大多数士兵并非死于敌对手中,却是因饥饿、营养不良、卫生环境和医院条件差而死于伤患,南丁格尔改善了医院卫生,将受伤最严重的伤兵集中在一处治疗,这种紧密观察伤患的方法降低了伤兵的死亡率,亦是现代医院ICU的雏形。

新技术增存活率 

ICU(Intensive Care Unit)在香港称为「深切治疗」,亦有译作加护病房或重症监护,目的是为危及生命的急性重症病人提供严密的照顾及治疗,多年前以救治创伤为主,后来救治范围逐渐扩大。现代ICU的工作很广泛,包括呼吸衰竭、各类休克、脓毒症、多重功能衰竭、术后监察护理及脑干功能的评估等,甚至对心脏停顿的病人亦可提供适当照护,令病人有更大复原机会。

ICU已经不是从前那种进了便难以活着出来的地方。

陈恩发医生

香港危重病学会主席陈恩发医生指出:ICU的病人数目由1995年约8900人次增加至2010年的12200人次,平均每年都有过万人次须进入ICU抢救。而进入ICU病人的死亡率亦由31.2%大幅降低至12%,能够把死亡数字降低,除了ICU的医疗团队努力外,其他医护人员懂得及时把病人转送到ICU亦相当重要。

不过,成功把病人救回,医护人员的努力当然重要,现代医疗科技的进步亦居功不少,例如亚低温治疗及体外膜氧合器。

亚低温治疗

亚低温治疗(Therapeutic Hypothermia)有称为冷冻治疗,是指给予病患者24小时体温保持在低温状态 —— 大约摄氏32-34度,适合用于救治心脏突然停搏患者。突发性心脏病患者往往出现心跳停顿后昏迷再起搏,大脑神经细胞会因缺氧而受损,因为脑细胞死亡后不能恢复,成功救回生命后亦有机会出现脑细胞受损的后遗症。低温疗法的理论是基于低温能减缓新陈代谢,降低大脑对氧的需求,从而减低脑细胞受损,增加病人脑部复原的机会。

香港八间医院的深切治疗部于2007-2012年间,为124名曾经心脏停顿的病人在恢复心跳后使用亚低温治疗,生存率为55%,更有33%的患者有颇佳的脑功能康复。

体外膜氧合器

2003年ICU住满严重肺炎的沙士病人,是医疗界一项重大挑战,沙士加深了医疗界对呼吸系统、传染病学及微生物学的重视,2009年爆发猪流感,当时ICU引入新技术体外膜氧合器(Extra Corporeal Membtane Oxygenation,ECMO),亦称叶克膜,香港一般俗称人工肺,成功治疗一名患有严重呼吸衰竭的猪流感病人。

ECMO主要用于暂时部分或完全替代患者的心肺功能,让患者可得到充分休息而逐渐恢复。简单来说,ECMO的原理是通过下腔静脉内导管,把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过上腔静脉或右心房动脉输回体内。

殷荣华医生

香港危重病学会前主席殷荣华医生指,据香港从2009-2010年间的数据,于三间政府医院中有120名患者因呼吸衰竭需要使用呼吸机,其中7人要接受ECMO治疗,7名病人经过ECMO治疗后,1人死亡6人康复出院。

2010年全港只有四间医院有ECMO治疗,至2013年第三季,全港已有五间政府医院有ECMO治疗,包括玛丽医院、东区医院、伊利沙伯医院、威尔斯亲王医院及玛嘉烈医院。

维持呼吸是病人活命最后一道防线,究竟是不是所有病人危在旦夕之际都可以使用ECMO?使用ECMO有甚么准则?

现时使用ECMO是由医生考虑以下准则决定:

  • 目标是暂时性取代功能,以争取时间让病人的身体自动复原或让医生处方的救治方案产生功效。
  • 严重肺衰竭,使用呼吸机未能稳定病情。
  • 急性、非退化性疾病。
  • 病人所患的疾病必须具有可逆性及可复原的性质,例如肺炎。一些慢性肺阻塞及末期肺癌病人则不宜。
  • 能使用抗凝血剂

ECMO是一个用于重症呼吸衰竭患者的救治措施,经济成本高,使用难度亦相当高,不但需要高度的专业与丰富经验,更需要大量医疗人力投入才能发挥完善功效,普通医院很难具备这些条件。因为以上的条件,作为治疗单位,无论中外医院都会严格规限ECMO使用的适应症。ECMO发挥的是让病患者的生命暂时得以延长,却无法保证病人是否能够存活,医疗团队必须把握有限时间,尽快设法解决引起心肺功能失调的主要病因,才可使ECMO发挥真正意义。

ECMO易有灰色地带

亚低温治疗的使用没有甚么大争议,滥用ECMO则会造成医疗浪费,合理地使用,有些病人经ECMO协助,是可以重新投入生活,回到生命的岗位,病人毛仲伟就是受惠于ECMO的幸运儿。当年毛仲伟因为突然咳血、气促、发烧,左胸更有疼痛,送进医院后急剧恶化,医生为他接上呼吸机亦无法得到足够氧气,并发严重休克及急性肾衰竭,后来在ICU使用ECMO治疗7天,终于惊险地挽回生命。

后来发现毛仲伟患的是二尖瓣倒流,经治疗后回复健康,若非ECMO发挥效用,便会造成相当大的遗憾。

生命无价,谁人可以使用?谁人不能使用?ECMO在提供生存机会的同时亦容易引发医学上的伦理问题,在制订使用准则之中易有灰色地带,容易引起医疗纷争。例如若是病人能付费,是否可以无限期使用ECMO维持生命?医生如何在用与不用间取舍、如何慎思使用时机,是ECMO带来的难题。3

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