危险而复杂的败血症

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败血症是一个复杂的疾病,几是大部分弥留病人最终极的结果,也是疾病最严重的并发症,特点是发病迅速,死亡率高。败血症是急诊科医生面对最大的挑战及深切治疗病房中最常见的死亡原因。

闻报道,一名男婴严重营养不良,全身出现红疹,受到金黄葡萄球菌感染,最终死亡,致命原因是败血症。对医疗不太认识的小巿民也许会搞不明白,男婴为甚么不是死于营养不良或是感染,而是死于败血症?

甚么是败血症?

简单地用我们都明白的言语说,败血症就是病原菌入血,但若是说得准确一点的话,败血症是一种包括感染及发炎的疾病,身体受到外来因素影响引起全身性免疫反应,扰乱了身体循环系统的平衡,使一个或多个重要器官,例如心、肺、肾受到损害的状况。所谓败血症,不一定单指细菌或病毒感染,「败血」最主要是血液功能出现严重问题,包括血小板降低、不能凝血、血色素骤降。

首先必须明白,败血症是一个连续的过程,我们常说的败血症只是这个过程的总概念。败血症的发展由感染发炎出现全身性发炎反应症候群(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRs)开始,继而出现败血症(Sepsis),再发展成严重败血症(Severe Sepsis)及败血症休克(Septic Shock)。败血症是一种迅速恶化且威胁生命的并发症,发生败血症时,身体控制凝血和出血的系统出现混乱,某些重要器官衰竭,造成休克及死亡。

全身性发炎反应症候群不能算是病症,而是一连串症状,这些症状的出现有可能是败血症发生的先兆。过去,医学界一直认为败血症是因为某些细菌感染引起,但是现在研究发现败血症不只是一种炎症反应,亦与纤维蛋白溶解失调相关。为了方便医学上的沟通及讨论,美国胸腔医学会暨重症医学会(ACCP/SCCM)在1992年为败血症重新定义。

全身性发炎反应症候群

身体受外界因素影响而引起一种复杂的全身性免疫反应活化的结果,达到下列的病况表现便称为全身性发炎反应症候群。患者必须具备以下其中两项:

  • 体温高于摄氏36-38度
  • 心跳高于每分钟90
  • 呼吸大于每分钟20
  • 白血球量大于12×109/L或少于4×109/L

败血症

怀疑病人感染或已确定病人出现感染,加上两个或以上全身性发炎反应症候群(SIRs)症状。

严重败血症

动脉收缩压低于90mmHg,血压在没有任何导致低血压原因时从标准值下降大于40mmHg,合并多重器官功能不良症候群(Multiple Organ Dysfuncion Syndrome,MODS),即是多重器官衰竭。

败血症休克

败血症休克(Septic Shock)是严重败血症合并低血压,虽已补充足够的输液急救或使用升压剂,但病人血压仍然偏低,或出现器官功能异常。

ICU常见死亡原因

败血症是深切治疗(ICU)重症病患者最常见的死亡原因,器官衰竭一旦多于三个,病人的死亡率便高达98%。多重器官功能不良症候群(Multiple Organ Dysfuncion Syndrome,MODS)对医生来说是一个非常重要的败血症指标。

 

多重器官功能不良症候群(MODS)又有称为Multiple Organ Failure(MOF),主要是指患者在严重感染、创伤、休克后,短时间内出现两个或以上的器官衰竭,常见的并发症包括以下各项:

  • 急性呼吸困难(Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)
  • 弥漫性血管内栓塞(Disseminated Intra-vascular Coagulation,DIC)
  • 急性肾衰竭(Acute Renal Failure,ARF)
  • 肠道出血(Intestinal Bleeding)
  • 肝衰竭(Liver Failure)
  • 中枢神经混乱(Central Nervous System Dysfunction)
  • 心脏衰竭(Heart Failure)

致命的DIC

在香港,出现败血症的病人多是经由救护车送进医院的居多,发生败血症时多不是单一症状,而是出现了多重器官衰竭。

败血症可以由多种原因导致,例如因严重感染及创伤而出现弥漫性血管内栓塞(DIC)。DIC并非疾病,而是身体在某些情况下,凝血系统受到刺激而广泛活化。我们的血液中含有红血球、白血球、血小板及血凝蛋白,当人体受感染、发炎或受到外伤,身体会出现凝血反应,这是正常的人体反应。但是,人体发生严重创伤时,身体会大量制造凝血因子,当凝血因子广泛在血管中形成或是在不适当的地方形成时,便会在血管中造成血栓,因而影响了各个器官的血液供应,导致各个器官出现栓塞症状。如果栓塞程度严重及持续的时间太长,会因为脑血管栓塞导致神经症状,或是肠道、肾脏血管栓塞而造成器官衰竭。另一方面,出现血栓期间因不断消耗凝血因子,当身体内的凝血因子消耗殆尽,便会因凝血机制无法运作而产生出血现象。故严重且持续的弥漫性血管内栓塞除了初期有短暂血栓塞症状外,亦可发生致命的出血情况。

若不能及时找到致病原因或不能及时对症下药,严重败血症死亡率高达九成。不过,不是所有重症都一定并发败血症,若是能够控制疾病,并发败血症的机会不算高。

虽然近代医疗不断进步,但是DIC的治疗仍有许多可以研究探讨的空间,尤其是因败血症所导致的DIC以及多重器官衰竭,其致死率极高,是人类未来应该努力改善的目标和方向。

病因

细菌或病毒感染   

各种致病菌皆可以引起败血症,当身体抵抗力降低时,就算是一些致病能力较低的细菌也可引起败血症,最常见有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、沙门氏菌等。各种病原菌循不同途径进入人体,手术后伤口感染、泌尿道感染、腹腔、盆腔或肝胆系统感染,还有严重烧伤后常见的真菌及细菌感染。严重流感可导致死亡,病人在疾病后期或会出现败血症,此种情况便多为病毒所引起的败血症。

严重创伤

一些严重创伤,全身多处骨折,亦可诱发多重器官衰竭及弥漫性血管内栓塞(DIC)的发生。

中毒

现代病理学发现,中毒、严重烧伤、胰腺炎或是化学引起的肺炎,亦可并发全身性发炎反应症候群(SIRs)而诱发败血症。例如毒蛇咬伤会使身体的血凝机制出现问题,香港以青竹蛇较多见,被咬伤所引起的以局部皮肤受损居多,诱发血凝问题情况较少见。

产科并发症

一些产科的严重并发症可致败血症的出现,例如怀孕女性出现胎水入血,或是流产不全,手术后死胎残留。

医源性感染

例如腹腔手术,或是使用留置导管、血液或腹膜透析、器官移植而造成细菌感染。

败血症常是在严重疾病的后期出现,例如严重感染、创伤(包括手术创伤)、孕妇胎水栓塞,或是胆囊发炎、胆管发炎、肝脓肿、泌尿道发炎感染,又或是人在弥留时,被细菌大量侵入,再加上病人的免疫能力不足,造成细菌在血液中迅速繁殖扩散,并且产生毒素,身体会因而出现多重器官功能不良症候群(MODS)。

症状

当病人出现败血症时,通常并发多重器官衰竭,病人的意识未必清晰,所以不会自觉症状,一般都是由医生临床观察,发现病人的不寻常。

验血可发现病人血色素及血小板降低,凝血指数则偏高,此外,败血症病人常有发烧、寒颤及低血压,严重更是神志不清,甚至昏迷,也有皮肤异常,例如出现皮疹或泛红。

诊断

医生除了在临床上根据病人的病征判别病人情况,亦需参考弥漫性血管内栓塞读数(Disseminated Intravascular Coagulation Score,DIC Score),这个读数包括病人的血小板量、纤物蛋白产物分解检测、纤物蛋白水平、凝血时间等等。

当病人进入急症室时,医生需要为病人检查各项生理指数,若怀疑为败血症,则必须找出引起败血症的真正原因或是感染原因,然后立即施予治疗,对病人会有较大帮助。

败血症以病原菌感染的机会最高,「血液培养」(种菌)是诊断败血症的黄金标准,在临床上有证据怀疑有血液感染时,医生会立即替病人做血液培养。细菌性血液培养一般在72小时内有结果,而败血症休克病人的血液培养只有50-60%会有阳性结果,故此,需依靠感染部位及其他适当的检查,如:尿液、脓液、皮肤切片等等的帮助。

治疗

早期诊断、早期断症及早治疗败血症,对病人生命的挽救是非常重要,医生对这些危险的并发症常会高度警觉。败血症最常并发血压骤降、凝血障碍、呼吸困难,甚至心脏衰竭,治疗需维持病人各个重要器官的输注量及氧气供应,若是血压不能回复,或需使用升压药物改善低血压状态。

呼吸困难是败血症常见的症状,适当时候使用气管插管(插喉)及呼吸器辅助病人呼吸,增加病人体内的血氧浓度,减少呼吸肌肉耗氧量,亦可预防突发的呼吸停止造成不可逆转的大脑缺氧。

由于败血症多为病原菌感染,抗生素治疗几是必须。但有时候因为感染部位不明确,又或是种菌需时(多为三天),要在短时间内确定使用正确的抗生素治疗并不容易。一般使用抗生素治疗原则是,若不能正确诊断感染菌种,应给予病人使用「广谱抗生素」作为初步治疗,先控制病情,一旦血液培养确定菌种后,便立即转为使用特别针对性的抗生素。若是足量抗生素未能控制疾病,需考虑真菌感染或其他病因的可能性而采用其他治疗方案。

败血症的致亡速度高,及时治疗是挽救生命的关键,尤其一些体弱多病的长者及婴幼儿。举例说脑膜炎双球菌,由发病、高烧、身体出现皮疹,发展至败血症,可于短短几小时内致命。

败血症可随任何感染或炎症之后并发,没有特别明显征状,常以呼吸道感染较多,胆道、腹腔及泌尿道亦不少,严重受伤或是皮肤肢体受感染亦常见,征状可因感染器官不同而有异,难于自我察觉,所以如身体有炎症或伤口而有高烧不适,应及早求医,避免产生并发症。

为甚么普通病菌竟然致命?

常见引起败血症的病菌有金黄葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌及真菌等等。事实上细菌布满于周围环境,平常亦会入侵人体,引起轻微炎症,如扁桃腺发炎、中耳炎、尿道发炎之类,这些细菌通常会被我们身体的巨噬细胞及白血球迅速消灭,不会引起严重的全身感染,这是由于我们身体内的免疫系统可以发挥防御作用。入侵人体的病菌而能够致病的,取决于细菌的数量及致毒能力,细菌感染人体初期通常只局限于单一器官,例如膀胱炎,细菌局限在膀胱;肾炎就是细菌局限在肾脏,但若是免疫系统不能发挥防护功能,亦没有抗生素支援治疗,细菌会经由血液逐渐侵犯身体的其他器官从而引起全身性发炎反应症候群。

高危群

任何感染皆有可能导致败血症,简单如流行性感冒也有可能引起败血症,不过,身体免疫系统健康的人抗病能力较强,免疫系统低下的人则较易被感染,此外,医院深切治疗病房的病人因常需要使用许多维生系统,例如气管插管、静脉导管、导尿管等,这些设置较易造成院内感染。

以下人群有较高机会并发败血症:

  • 年老体弱的病者
  • 长期病患者
  • 癌症病人
  • 正在使用抗癌药物或是压抑免疫系统药物(如类固醇)的病人
  • 使用置留导管的病人
  • 初生婴儿

后遗症

败血症的致死率高,后遗症亦可大可小。有些经救治后可能完全没有任何后遗症,但后遗症的发生及严重情况很视乎病人的病况及发病时间的长短。有些病人或因治疗延缓或是其他原因,出现弥漫性血管内栓塞(DIC),若是出现在脑部便会有中风的后遗症。又或是在败血症发病期间,器官可能因为缺血关系而受到损害;例如脑部缺氧使病人的脑部受损,或是肢体坏疽而需要截肢。

预防

随着败血症的进展,会演变成严重败血症合并器官衰竭、败血性休克,所以不可忽略败血症的威胁,败血症死亡人口虽以长者居多,但患有慢性病的患者亦不可大意,有发热及感染症状时,要及时就医。3

几种常混淆的「血」病

血友病(Haemophilia)
血友病是一种遗传病,是先天遗传血液凝固异常的疾病,导致凝血功能障碍,表现为容易出血,不易止血,需要按病人的症状提升其凝血因子水平。

坏血症(Scurvy)
坏血症是维他命C缺乏,可说是后天营养不良,病征为贫血及出血,多在牙艰、皮下组织及肌肉出现,只要补充足够维他命C便可治愈。现代人营养充足,少见出现。

白血病(Leukaemia)
指白血球增生异常或是增值不良,是身体内的骨髓细胞出现问题,为癌症的一种,亦称为血癌,多出现于儿童及青少年(可参考《医.药.人》杂志第87期)。

 

萧粤中医生(急症科医生/香港急症科医学院学术委员会主席)

及时求医最重要

急症科萧粤中医生指,败血症虽然危险,但多发生在深切治疗病房危重病人之中,较少在社区出现。

不过,任何炎症及严重创伤皆有发展成败血症的可能,因为没有特别病征,病人无法自我观察。另外,长期睡眠不足、饮食不正常,过度劳累或高血压、高血脂、高血糖患者,免疫力下降病人,若遇上细菌感染(肺炎及泌尿道感染是最常见引发败血症的病因),则容易罹患败血症。

败血症病况发展迅速,预防法只有及早求治。

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