危險而複雜的敗血症

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敗血症是一個複雜的疾病,幾是大部分瀰留病人最終極的結果,也是疾病最嚴重的併發症,特點是發病迅速,死亡率高。敗血症是急診科醫生面對最大的挑戰及深切治療病房中最常見的死亡原因。

聞報道,一名男嬰嚴重營養不良,全身出現紅疹,受到金黃葡萄球菌感染,最終死亡,致命原因是敗血症。對醫療不太認識的小巿民也許會搞不明白,男嬰為甚麼不是死於營養不良或是感染,而是死於敗血症?

甚麼是敗血症?

簡單地用我們都明白的言語說,敗血症就是病原菌入血,但若是說得準確一點的話,敗血症是一種包括感染及發炎的疾病,身體受到外來因素影響引起全身性免疫反應,擾亂了身體循環系統的平衡,使一個或多個重要器官,例如心、肺、腎受到損害的狀況。所謂敗血症,不一定單指細菌或病毒感染,「敗血」最主要是血液功能出現嚴重問題,包括血小板降低、不能凝血、血色素驟降。

首先必須明白,敗血症是一個連續的過程,我們常說的敗血症只是這個過程的總概念。敗血症的發展由感染發炎出現全身性發炎反應症候群(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRs)開始,繼而出現敗血症(Sepsis),再發展成嚴重敗血症(Severe Sepsis)及敗血症休克(Septic Shock)。敗血症是一種迅速惡化且威脅生命的併發症,發生敗血症時,身體控制凝血和出血的系統出現混亂,某些重要器官衰竭,造成休克及死亡。

全身性發炎反應症候群不能算是病症,而是一連串症狀,這些症狀的出現有可能是敗血症發生的先兆。過去,醫學界一直認為敗血症是因為某些細菌感染引起,但是現在研究發現敗血症不只是一種炎症反應,亦與纖維蛋白溶解失調相關。為了方便醫學上的溝通及討論,美國胸腔醫學會暨重症醫學會(ACCP/SCCM)在1992年為敗血症重新定義。

全身性發炎反應症候群

身體受外界因素影響而引起一種複雜的全身性免疫反應活化的結果,達到下列的病況表現便稱為全身性發炎反應症候群。患者必須具備以下其中兩項:

  • 體溫高於攝氏36-38度
  • 心跳高於每分鐘90
  • 呼吸大於每分鐘20
  • 白血球量大於12×109/L或少於4×109/L

敗血症

懷疑病人感染或已確定病人出現感染,加上兩個或以上全身性發炎反應症候群(SIRs)症狀。

嚴重敗血症

動脈收縮壓低於90mmHg,血壓在沒有任何導致低血壓原因時從標準值下降大於40mmHg,合併多重器官功能不良症候群(Multiple Organ Dysfuncion Syndrome,MODS),即是多重器官衰竭。

敗血症休克

敗血症休克(Septic Shock)是嚴重敗血症合併低血壓,雖已補充足夠的輸液急救或使用升壓劑,但病人血壓仍然偏低,或出現器官功能異常。

ICU常見死亡原因

敗血症是深切治療(ICU)重症病患者最常見的死亡原因,器官衰竭一旦多於三個,病人的死亡率便高達98%。多重器官功能不良症候群(Multiple Organ Dysfuncion Syndrome,MODS)對醫生來說是一個非常重要的敗血症指標。

 

多重器官功能不良症候群(MODS)又有稱為Multiple Organ Failure(MOF),主要是指患者在嚴重感染、創傷、休克後,短時間內出現兩個或以上的器官衰竭,常見的併發症包括以下各項:

  • 急性呼吸困難(Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)
  • 瀰漫性血管內栓塞(Disseminated Intra-vascular Coagulation,DIC)
  • 急性腎衰竭(Acute Renal Failure,ARF)
  • 腸道出血(Intestinal Bleeding)
  • 肝衰竭(Liver Failure)
  • 中樞神經混亂(Central Nervous System Dysfunction)
  • 心臟衰竭(Heart Failure)

致命的DIC

在香港,出現敗血症的病人多是經由救護車送進醫院的居多,發生敗血症時多不是單一症狀,而是出現了多重器官衰竭。

敗血症可以由多種原因導致,例如因嚴重感染及創傷而出現瀰漫性血管內栓塞(DIC)。DIC並非疾病,而是身體在某些情況下,凝血系統受到刺激而廣泛活化。我們的血液中含有紅血球、白血球、血小板及血凝蛋白,當人體受感染、發炎或受到外傷,身體會出現凝血反應,這是正常的人體反應。但是,人體發生嚴重創傷時,身體會大量製造凝血因子,當凝血因子廣泛在血管中形成或是在不適當的地方形成時,便會在血管中造成血栓,因而影響了各個器官的血液供應,導致各個器官出現栓塞症狀。如果栓塞程度嚴重及持續的時間太長,會因為腦血管栓塞導致神經症狀,或是腸道、腎臟血管栓塞而造成器官衰竭。另一方面,出現血栓期間因不斷消耗凝血因子,當身體內的凝血因子消耗殆盡,便會因凝血機制無法運作而產生出血現象。故嚴重且持續的瀰漫性血管內栓塞除了初期有短暫血栓塞症狀外,亦可發生致命的出血情況。

若不能及時找到致病原因或不能及時對症下藥,嚴重敗血症死亡率高達九成。不過,不是所有重症都一定併發敗血症,若是能夠控制疾病,併發敗血症的機會不算高。

雖然近代醫療不斷進步,但是DIC的治療仍有許多可以研究探討的空間,尤其是因敗血症所導致的DIC以及多重器官衰竭,其致死率極高,是人類未來應該努力改善的目標和方向。

病因

細菌或病毒感染   

各種致病菌皆可以引起敗血症,當身體抵抗力降低時,就算是一些致病能力較低的細菌也可引起敗血症,最常見有金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、沙門氏菌等。各種病原菌循不同途徑進入人體,手術後傷口感染、泌尿道感染、腹腔、盆腔或肝膽系統感染,還有嚴重燒傷後常見的真菌及細菌感染。嚴重流感可導致死亡,病人在疾病後期或會出現敗血症,此種情況便多為病毒所引起的敗血症。

嚴重創傷

一些嚴重創傷,全身多處骨折,亦可誘發多重器官衰竭及瀰漫性血管內栓塞(DIC)的發生。

中毒

現代病理學發現,中毒、嚴重燒傷、胰腺炎或是化學引起的肺炎,亦可併發全身性發炎反應症候群(SIRs)而誘發敗血症。例如毒蛇咬傷會使身體的血凝機制出現問題,香港以青竹蛇較多見,被咬傷所引起的以局部皮膚受損居多,誘發血凝問題情況較少見。

產科併發症

一些產科的嚴重併發症可致敗血症的出現,例如懷孕女性出現胎水入血,或是流產不全,手術後死胎殘留。

醫源性感染

例如腹腔手術,或是使用留置導管、血液或腹膜透析、器官移植而造成細菌感染。

敗血症常是在嚴重疾病的後期出現,例如嚴重感染、創傷(包括手術創傷)、孕婦胎水栓塞,或是膽囊發炎、膽管發炎、肝膿腫、泌尿道發炎感染,又或是人在瀰留時,被細菌大量侵入,再加上病人的免疫能力不足,造成細菌在血液中迅速繁殖擴散,並且產生毒素,身體會因而出現多重器官功能不良症候群(MODS)。

症狀

當病人出現敗血症時,通常併發多重器官衰竭,病人的意識未必清晰,所以不會自覺症狀,一般都是由醫生臨床觀察,發現病人的不尋常。

驗血可發現病人血色素及血小板降低,凝血指數則偏高,此外,敗血症病人常有發燒、寒顫及低血壓,嚴重更是神志不清,甚至昏迷,也有皮膚異常,例如出現皮疹或泛紅。

診斷

醫生除了在臨床上根據病人的病徵判別病人情況,亦需參考瀰漫性血管內栓塞讀數(Disseminated Intravascular Coagulation Score,DIC Score),這個讀數包括病人的血小板量、纖物蛋白產物分解檢測、纖物蛋白水平、凝血時間等等。

當病人進入急症室時,醫生需要為病人檢查各項生理指數,若懷疑為敗血症,則必須找出引起敗血症的真正原因或是感染原因,然後立即施予治療,對病人會有較大幫助。

敗血症以病原菌感染的機會最高,「血液培養」(種菌)是診斷敗血症的黃金標準,在臨床上有證據懷疑有血液感染時,醫生會立即替病人做血液培養。細菌性血液培養一般在72小時內有結果,而敗血症休克病人的血液培養只有50-60%會有陽性結果,故此,需依靠感染部位及其他適當的檢查,如:尿液、膿液、皮膚切片等等的幫助。

治療

早期診斷、早期斷症及早治療敗血症,對病人生命的挽救是非常重要,醫生對這些危險的併發症常會高度警覺。敗血症最常併發血壓驟降、凝血障礙、呼吸困難,甚至心臟衰竭,治療需維持病人各個重要器官的輸注量及氧氣供應,若是血壓不能回復,或需使用升壓藥物改善低血壓狀態。

呼吸困難是敗血症常見的症狀,適當時候使用氣管插管(插喉)及呼吸器輔助病人呼吸,增加病人體內的血氧濃度,減少呼吸肌肉耗氧量,亦可預防突發的呼吸停止造成不可逆轉的大腦缺氧。

由於敗血症多為病原菌感染,抗生素治療幾是必須。但有時候因為感染部位不明確,又或是種菌需時(多為三天),要在短時間內確定使用正確的抗生素治療並不容易。一般使用抗生素治療原則是,若不能正確診斷感染菌種,應給予病人使用「廣譜抗生素」作為初步治療,先控制病情,一旦血液培養確定菌種後,便立即轉為使用特別針對性的抗生素。若是足量抗生素未能控制疾病,需考慮真菌感染或其他病因的可能性而採用其他治療方案。

敗血症的致亡速度高,及時治療是挽救生命的關鍵,尤其一些體弱多病的長者及嬰幼兒。舉例說腦膜炎雙球菌,由發病、高燒、身體出現皮疹,發展至敗血症,可於短短幾小時內致命。

敗血症可隨任何感染或炎症之後併發,沒有特別明顯徵狀,常以呼吸道感染較多,膽道、腹腔及泌尿道亦不少,嚴重受傷或是皮膚肢體受感染亦常見,徵狀可因感染器官不同而有異,難於自我察覺,所以如身體有炎症或傷口而有高燒不適,應及早求醫,避免產生併發症。

為甚麼普通病菌竟然致命?

常見引起敗血症的病菌有金黃葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌及真菌等等。事實上細菌布滿於周圍環境,平常亦會入侵人體,引起輕微炎症,如扁桃腺發炎、中耳炎、尿道發炎之類,這些細菌通常會被我們身體的巨噬細胞及白血球迅速消滅,不會引起嚴重的全身感染,這是由於我們身體內的免疫系統可以發揮防禦作用。入侵人體的病菌而能夠致病的,取決於細菌的數量及致毒能力,細菌感染人體初期通常只局限於單一器官,例如膀胱炎,細菌局限在膀胱;腎炎就是細菌局限在腎臟,但若是免疫系統不能發揮防護功能,亦沒有抗生素支援治療,細菌會經由血液逐漸侵犯身體的其他器官從而引起全身性發炎反應症候群。

高危群

任何感染皆有可能導致敗血症,簡單如流行性感冒也有可能引起敗血症,不過,身體免疫系統健康的人抗病能力較強,免疫系統低下的人則較易被感染,此外,醫院深切治療病房的病人因常需要使用許多維生系統,例如氣管插管、靜脈導管、導尿管等,這些設置較易造成院內感染。

以下人群有較高機會併發敗血症:

  • 年老體弱的病者
  • 長期病患者
  • 癌症病人
  • 正在使用抗癌藥物或是壓抑免疫系統藥物(如類固醇)的病人
  • 使用置留導管的病人
  • 初生嬰兒

後遺症

敗血症的致死率高,後遺症亦可大可小。有些經救治後可能完全沒有任何後遺症,但後遺症的發生及嚴重情況很視乎病人的病況及發病時間的長短。有些病人或因治療延緩或是其他原因,出現瀰漫性血管內栓塞(DIC),若是出現在腦部便會有中風的後遺症。又或是在敗血症發病期間,器官可能因為缺血關係而受到損害;例如腦部缺氧使病人的腦部受損,或是肢體壞疽而需要截肢。

預防

隨著敗血症的進展,會演變成嚴重敗血症合併器官衰竭、敗血性休克,所以不可忽略敗血症的威脅,敗血症死亡人口雖以長者居多,但患有慢性病的患者亦不可大意,有發熱及感染症狀時,要及時就醫。3

幾種常混淆的「血」病

血友病(Haemophilia)
血友病是一種遺傳病,是先天遺傳血液凝固異常的疾病,導致凝血功能障礙,表現為容易出血,不易止血,需要按病人的症狀提升其凝血因子水平。

壞血症(Scurvy)
壞血症是維他命C缺乏,可說是後天營養不良,病徵為貧血及出血,多在牙艱、皮下組織及肌肉出現,只要補充足夠維他命C便可治愈。現代人營養充足,少見出現。

白血病(Leukaemia)
指白血球增生異常或是增值不良,是身體內的骨髓細胞出現問題,為癌症的一種,亦稱為血癌,多出現於兒童及青少年(可參考《醫.藥.人》雜誌第87期)。

 

蕭粵中醫生(急症科醫生/香港急症科醫學院學術委員會主席)

及時求醫最重要

急症科蕭粵中醫生指,敗血症雖然危險,但多發生在深切治療病房危重病人之中,較少在社區出現。

不過,任何炎症及嚴重創傷皆有發展成敗血症的可能,因為沒有特別病徵,病人無法自我觀察。另外,長期睡眠不足、飲食不正常,過度勞累或高血壓、高血脂、高血糖患者,免疫力下降病人,若遇上細菌感染(肺炎及泌尿道感染是最常見引發敗血症的病因),則容易罹患敗血症。

敗血症病況發展迅速,預防法只有及早求治。

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