ECMO —— 深切治療的救人利器

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醫院中的ICU被視為生命最邊緣的地方,病人被送進ICU後,彷彿已經看到死神在招手。其實,現代的ICU再不是入生出死的地方,多種先進治療及儀器把病人的死亡率大大降低。

1853年,歐洲爆發克里米亞戰爭,這場戰事共有50萬人死亡,但大多數士兵並非死於敵對手中,卻是因飢餓、營養不良、衛生環境和醫院條件差而死於傷患,南丁格爾改善了醫院衛生,將受傷最嚴重的傷兵集中在一處治療,這種緊密觀察傷患的方法降低了傷兵的死亡率,亦是現代醫院ICU的雛形。

新技術增存活率 

ICU(Intensive Care Unit)在香港稱為「深切治療」,亦有譯作加護病房或重症監護,目的是為危及生命的急性重症病人提供嚴密的照顧及治療,多年前以救治創傷為主,後來救治範圍逐漸擴大。現代ICU的工作很廣泛,包括呼吸衰竭、各類休克、膿毒症、多重功能衰竭、術後監察護理及腦幹功能的評估等,甚至對心臟停頓的病人亦可提供適當照護,令病人有更大復原機會。

ICU已經不是從前那種進了便難以活著出來的地方。

陳恩發醫生

香港危重病學會主席陳恩發醫生指出:ICU的病人數目由1995年約8900人次增加至2010年的12200人次,平均每年都有過萬人次須進入ICU搶救。而進入ICU病人的死亡率亦由31.2%大幅降低至12%,能夠把死亡數字降低,除了ICU的醫療團隊努力外,其他醫護人員懂得及時把病人轉送到ICU亦相當重要。

不過,成功把病人救回,醫護人員的努力當然重要,現代醫療科技的進步亦居功不少,例如亞低溫治療及體外膜氧合器。

亞低溫治療

亞低溫治療(Therapeutic Hypothermia)有稱為冷凍治療,是指給予病患者24小時體溫保持在低溫狀態 —— 大約攝氏32-34度,適合用於救治心臟突然停搏患者。突發性心臟病患者往往出現心跳停頓後昏迷再起搏,大腦神經細胞會因缺氧而受損,因為腦細胞死亡後不能恢復,成功救回生命後亦有機會出現腦細胞受損的後遺症。低溫療法的理論是基於低溫能減緩新陳代謝,降低大腦對氧的需求,從而減低腦細胞受損,增加病人腦部復原的機會。

香港八間醫院的深切治療部於2007-2012年間,為124名曾經心臟停頓的病人在恢復心跳後使用亞低溫治療,生存率為55%,更有33%的患者有頗佳的腦功能康復。

體外膜氧合器

2003年ICU住滿嚴重肺炎的沙士病人,是醫療界一項重大挑戰,沙士加深了醫療界對呼吸系統、傳染病學及微生物學的重視,2009年爆發豬流感,當時ICU引入新技術體外膜氧合器(Extra Corporeal Membtane Oxygenation,ECMO),亦稱葉克膜,香港一般俗稱人工肺,成功治療一名患有嚴重呼吸衰竭的豬流感病人。

ECMO主要用於暫時部分或完全替代患者的心肺功能,讓患者可得到充分休息而逐漸恢復。簡單來說,ECMO的原理是通過下腔靜脈內導管,把靜脈血引出體外,然後經過體外氧合器進行氧合,氧合後的血液再重新通過上腔靜脈或右心房動脈輸回體內。

殷榮華醫生

香港危重病學會前主席殷榮華醫生指,據香港從2009-2010年間的數據,於三間政府醫院中有120名患者因呼吸衰竭需要使用呼吸機,其中7人要接受ECMO治療,7名病人經過ECMO治療後,1人死亡6人康復出院。

2010年全港只有四間醫院有ECMO治療,至2013年第三季,全港已有五間政府醫院有ECMO治療,包括瑪麗醫院、東區醫院、伊利沙伯醫院、威爾斯親王醫院及瑪嘉烈醫院。

維持呼吸是病人活命最後一道防線,究竟是不是所有病人危在旦夕之際都可以使用ECMO?使用ECMO有甚麼準則?

現時使用ECMO是由醫生考慮以下準則決定:

  • 目標是暫時性取代功能,以爭取時間讓病人的身體自動復原或讓醫生處方的救治方案產生功效。
  • 嚴重肺衰竭,使用呼吸機未能穩定病情。
  • 急性、非退化性疾病。
  • 病人所患的疾病必須具有可逆性及可復原的性質,例如肺炎。一些慢性肺阻塞及末期肺癌病人則不宜。
  • 能使用抗凝血劑

ECMO是一個用於重症呼吸衰竭患者的救治措施,經濟成本高,使用難度亦相當高,不但需要高度的專業與豐富經驗,更需要大量醫療人力投入才能發揮完善功效,普通醫院很難具備這些條件。因為以上的條件,作為治療單位,無論中外醫院都會嚴格規限ECMO使用的適應症。ECMO發揮的是讓病患者的生命暫時得以延長,卻無法保證病人是否能夠存活,醫療團隊必須把握有限時間,盡快設法解決引起心肺功能失調的主要病因,才可使ECMO發揮真正意義。

ECMO易有灰色地帶

亞低溫治療的使用沒有甚麼大爭議,濫用ECMO則會造成醫療浪費,合理地使用,有些病人經ECMO協助,是可以重新投入生活,回到生命的崗位,病人毛仲偉就是受惠於ECMO的幸運兒。當年毛仲偉因為突然咳血、氣促、發燒,左胸更有疼痛,送進醫院後急劇惡化,醫生為他接上呼吸機亦無法得到足夠氧氣,併發嚴重休克及急性腎衰竭,後來在ICU使用ECMO治療7天,終於驚險地挽回生命。

後來發現毛仲偉患的是二尖瓣倒流,經治療後回復健康,若非ECMO發揮效用,便會造成相當大的遺憾。

生命無價,誰人可以使用?誰人不能使用?ECMO在提供生存機會的同時亦容易引發醫學上的倫理問題,在制訂使用準則之中易有灰色地帶,容易引起醫療紛爭。例如若是病人能付費,是否可以無限期使用ECMO維持生命?醫生如何在用與不用間取捨、如何慎思使用時機,是ECMO帶來的難題。3

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